En los últimos tiempos el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) ha experimentado una renovación -fruto de su colaboración con la AETSA- cuya cara más visible, hasta la fecha, era una nueva página web. No obstante, el binomio CADIME/AETSA busca el liderazgo en su ámbito de actuación y para ello ha dado un paso al frente publicando una evaluación de dapagliflozina (Forxiga, Bristol Myers Squibb/AstraZeneca) nuevo antidiabético oral que, negociación de precios mediante, verá la luz en el mercado farmacéutico español en los próximos meses.

Hasta donde somos capaces de recordar, esta es la primera vez que a nivel corporativo se evalúa un medicamento en España antes de que esté disponible para su prescripción, estrategia ésta de gran calado puesto que supone poner a disposición de los profesionales sanitarios interesados información objetiva y rigurosa que confrontar a las campañas de premarketing. Como dicho informe es, de momento, de uso interno, no vamos a ser nosotros quienes lo hagamos público. Pero lo hemos leído con detenimiento y hemos extractado sus puntos calientes, que queremos compartir contigo. Son éstos…

¿Qué es? Dapagliflozina es un fármaco que se administra por vía oral (dosis diaria recomendada 10 mg/día) y que está indicado, según la ficha técnica en el tratamiento de la diabetes en monoterapia, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no logran un control glucémico adecuado en pacientes en los que no se considere adecuado el uso de la metformina debido a intolerancia y, en combinación con otros medicamentos hipoglucemiantes incluyendo insulina, cuando estos, junto con dieta y ejercicio, no logren un control glucémico adecuado. Lo más novedoso de este fármaco es su mecanismo de acción, ya que inhibe de forma selectiva y reversible el contransportador sodio-glucosa 2, reduciendo la reabsorción renal de glucosa, aumentando su excreción renal y disminuyendo, por tanto, la glucemia en ayunas y postprandial.

¿Qué evidencia avala su uso? La seguridad y eficacia de dapagliflozina ha sido evaluada en 11 ECA en fase III: 2 en monoterapia; 5 en terapia asociada a metformina, glimepirida, pioglitazona e insulina vs placebo; 1 en terapia doble asociada a metformina vs glipizida como comparador activo y 2, en terapia inicial combinada con metformina, vs metformina sola, dapagliflozina sola y metformina más placebo y 1 no publicado (recogido en el EPAR) en terapia combinada vs a placebo que incluyó exclusivamente sujetos con IRC moderada. La calidad metodológica se evaluó con la escala de Jadad. La variable de resultado principal fue el cambio medio en el % HbA1c, respecto al valor basal. Los estudios comparativos fueron de no inferioridad. En general, no se incluyeron pacientes con DM2 avanzada y complicaciones crónicas y se excluyeron aquéllos con IH, ECV inestable, embarazo y lactancia. Así mismo, en la mayoría de los estudios se excluyeron las personas con IMC >45.

¿Es seguro? En los ECA incluidos en la evaluación de la Agencia Europea de Medicamentos, la incidencia global de efectos adversos con dapagliflozina fue similar a la observada con placebo y fueron pocas las interrupciones del tratamiento como consecuencia de aquéllos. No obstante, hay que señalar que el riesgo de ITU  (OR: 1,44; IC95% 1,05-1,98; p=0,02) e infecciones genitales (OR: 3,42; IC95% 2,19-5,33; p<0,00001) vs placebo es elevado. Por otra parte, a tenor de lo observado en el expediente científico, parece improbable el aumento del riesgo de tumores asociado a dapagliflozina. No obstante, la EMEA va a vigilar la aparición de tumores de vejiga, próstata y mama poniendo de manifiesto unas reticencias que han hecho que la Food and Drug Administration haya postpuesto su autorización hasta que no disponer de más información sobre este importante aspecto de seguridad.

¿Es eficaz? Frente a placebo, dapagliflozina ha demostrado disminuir la HbA1c un 0,66% (IC95% 0,36 a 0,96; p<0,001) a la dosis de 10 mg y un 0,54% (IC95% 0,24 a 0,84; p<0,0005) a la de 5 mg. Así mismo ha demostrado no ser inferior a metformina de liberación modificada aunque la EMEA considera que este resultado no es extensible al resto de los preparados de la biguanida. También desmostró ser más eficaz asociada a glimepirida que placebo y, asociada a metformina, no inferior a glipizida. Por último, asociada a insulina ha demostrado ser significativamente más eficaz que placebo.

Otros aspectos de interés el expediente científico de dapagliflozina carece de estudios comparativos en monoterapia frente a sulfonilureas (el comparador natural) pioglitazona o incretinas. La terapia combinada con la glitazona está desaconsejada por el potencial aumento del riesgo de cáncer de vejiga. Debido a la extensión de los estudios frente a placebo, no se conoce su seguridad a largo plazo.

Comentario: con este informe de evaluación CADIME/AETSA dan un salto cualitativo muy esperado desde hace tiempo, en la promoción adecuada de los nuevos medicamentos. Felicitamos a sus autores e instamos a los responsables a difundirlo a los cuatro vientos, sin perder un minuto más, por su relevancia y porque la calidad metodológica con la que se ha elaborado pone de manifiesto que sus profesionales no tienen nada que envidiarle a otros evaluadores a nivel nacional o internacional.

En cuanto a dapagliflozina, tiene un interés particular por su novedoso mecanismo de acción, que comparte con canagliflozina (Invokana, Janssen Cilag) fármaco que ya ha obtenido el beneplácito de la FDA y que abre una nueva vía para abordar la DM2. En términos de eficacia, ha demostrado un efecto hipoglucemiante discreto, inferior a otras opciones ya disponibles y no ha sido comparado frente a los fármacos a los que pretende desplazar. No obstante más preocupantes nos parecen las reticencias que ha puesto en materia de seguridad la agencia norteamericana para su autorización -lo que no ha sido óbice para que ya esté disponible en las farmacias de algunos países europeos- y que son un motivo añadido para tener una actitud prudente y vigilante cuando esté comercializada en España.

No queremos acabar sin hacer mención a la actualización de los informes de la CADTH sobre la segunda y tercera líneas de tratamiento farmacológico de la DM2. La primera lleva copada hace años por metformina. Para la segunda se postulan, como vemos, muchos candidatos. Pero la evidencia, una vez más, es terca: a día de hoy, las sulfonilureas continúan siendo la mejor elección. ¿Por cuestiones de coste? Sin duda alguna. Pero también y no podemos obviarlo, de seguridad y eficacia…