Hoy toca hablar de sexo. O más bien, de no sexo, porque hemos leído un interesante artículo en Australian Prescriber sobre la disfunción sexual inducida por fármacos que es hoy el protagonista de nuestra entrada. Sin duda, este tema se presta a la banalización o al chiste fácil. Pero es bastante serio: las relaciones sexuales satisfactorias pueden ser víctima propiciatoria de muchos tratamientos farmacológicos y tener un efecto devastador sobre los resultados clínicos o la relación médico-paciente. Para desgranar el contenido del artículo, hemos formulado 10 preguntas a las que hemos dado la correspondiente respuesta. Son éstas…

¿A qué llamamos disfunción sexual? La función sexual consta de 3 fases: deseo, excitación y orgasmo. Hombres y mujeres pueden experimentar problemas en cualquiera de ellas. Son síntomas de una disfunción sexual la ausencia de deseo, la falta de excitación y lubricación en las mujeres, la disfunción eréctil, la eyaculación precoz, retardada o su ausencia en hombres, la anorgasmia o la dispareunia tanto en el paciente como en su pareja.

¿Por qué es importante tener en cuenta el impacto del tratamiento sobre la función sexual? La disfunción sexual aumenta el riesgo de que el paciente no se tome el tratamiento siguiendo las instrucciones que se le dieron o, simplemente, lo abandone. Esto está muy documentado con antihipertensivos y antipsicóticos.

¿Debemos comentarle al paciente que su tratamiento puede originar una disfunción sexual? Algunos médicos piensan que hablar de estos efectos adversos con los pacientes puede sugestionarlos y provocar una falta de adherencia al tratamiento. También puede ocurrir que el paciente achaque sus problemas sexuales al tratamiento y no tenga en cuenta otros factores, como los problemas de pareja. No obstante lo anterior, lo más adecuado es hablar abiertamente del posible impacto del tratamiento farmacológico sobre la función sexual y hacerlo con la suficiente sensibilidad para que el paciente, en un clima de mutua confianza, consulte cualquier incidencia al respecto.

¿Cuáles son los fármacos asociados a una disfunción sexual? La tabla 1 del artículo da respuesta a esta pregunta agrupándolos en 4 bloques: antidepresivos, otros psicotropos (antipsicóticos, antiepilépticos) fármacos cardiovasculares (fundamentalmente antihipertensivos) y otros (anticonceptivos, antineoplásicos y fármacos para la HBP).

¿Todos los antihipertensivos provocan disfunción sexual? No. Para empezar, hay que tener en cuenta que la HTA se asocia a este problema, que puede ser agravado por algunos medicamentos. Por ejemplo, betabloqueantes, clonidina, espironolactona y prazosina afectan diversas fases de la función sexual. Por el contrario, valsartán se ha asociado a una mejora del deseo sexual y las fantasías en comparación con atenolol en mujeres hipertensas.

¿Son todos los antidepresivos iguales? Muchos antidepresivos provocan problemas sexuales. Los tricíclicos típicamente inhiben el deseo y el orgasmo, aunque hay diferencias entre fármacos. Así, clomipramina origina trastornos orgásmicos en el 90% de los pacientes, mientras que nortriptilina suele provocar disfunción eréctil. En relación a los denominados de 2ª generación una revisión identificó a paroxetina como fármaco asociado a una mayor incidencia de este tipo de reacciones adversas mientras que, en el extremo opuesto, tenemos a bupropión.

¿Cuál es el impacto relativo de los antipsicóticos en la función sexual? Una revisión de la Cochrane incluyó pocos estudios referidos al impacto en hombres, pero no en mujeres. La mayoría de los antipsicóticos provocan una disfunción sexual debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos lo que a su vez causa una hiperprolactinemia y la supresión del eje hipotálamo hipófiso gonadal e hipogonadismo en ambos sexos. No obstante, vuelven a existir diferencias entre los distintos fármacos. Así, de menos a más, la lista estaría encabezada por aripiprazol y quetiapina, mientras que entre los que más afectan a la función sexual destacan haloperidol y risperidona.

¿Disminuyen los anticonceptivos el deseo sexual? Los anticonceptivos orales disminuyen la testosterona libre circulante lo que sería causa de una disminución del deseo en las mujeres. No obstante, la evidencia que respalda esta hipótesis es escasa. Además, habría que tener en cuenta el impacto de factores de confusión en los ensayos clínicos como los problemas de pareja, el miedo a un embarazo no deseado o a sufrir una ETS.

¿Producen disfunción sexual los fármacos para la HBP o los síntomas del tracto urinario inferior? De forma global, el 72,2% de los hombres con síntomas del tracto urinario inferior sufrían disfunción eréctil, frente al 37,7% de los que no tenían dichos síntomas. Aunque la cirugía y algunos tratamientos pueden mejorar la sintomatología, también pueden exacerbar la disfunción eréctil y los trastornos eyaculatorios.

¿De qué estrategias disponemos para tratar la disfunción sexual? Se han probado muchas estrategias como cambiar de fármaco, disminuir la dosis, interrumpir temporalmente el tratamiento o asociar un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, en el caso de los varones. En relación a los antihipertensivos, se recomienda cambiar a fármacos libres de este tipo de inconvenientes, como alfabloqueantes, IECA o antagonistas del calcio. Los ARA-II también serían una selección adecuada, al igual que los betabloqueantes cardioselectivos. En el caso de los antipsicóticos, se debe establecer la causa de la hiperprolactinemia para proponer una reducción de la dosis o el cambio a otro fármaco.

Comentario: una atención sanitaria adecuada pasa por tener en cuenta el posible impacto del tratamiento sobre la función sexual tanto en el paciente como en su pareja. No hacerlo puede provocar una baja adherencia o, directamente, el abandono del mismo. Así mismo, puede menoscabar la relación entre los pacientes y los profesionales sanitarios que los atienden. En la era del paciente empoderado y ahora que la información está a un Google de distancia, nuestra recomendación para los clínicos es que aborden de forma directa los posibles problemas derivados del tratamiento farmacológico con la suficiente mano izquierda y sensibilidad para no romper la magia de la consulta. Más allá de los pacientes y sus problemas clínicos están sus parejas, sus relaciones sexuales, su vida. No tenerlo en cuenta nos puede sumir en el desconcierto terapéutico, la prescripción en cascada o la polifarmacia injustificada. Claro que, en muchos casos la consecuencia más probable es que desaparezcan para siempre de nuestra vista…