Continuamos con la segunda parte del denso artículo de Nature que se adelanta a la próxima publicación de la cuarta actualización de las recomendaciones del Adult Treatment Panel y pronostica una relajación, o incluso la desaparición, de las cifras objetivos de cLDL. Dice así:

…Por otra parte «el comité del ATPIV se ha comprometido a escudriñar estrictamente la ciencia y centrarse en los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados» dice Neil Stone, presidente de dicho comité y cardiólogo. Como argumenta Krumholz «los objetivos de cLDL serán dejados de lado ya que jamás han sido explícitamente evaluados». Los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que las estatinas reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un ACV, pero disminuir el cLDL con otros fármacos no da los mismos resultados. Los beneficios de las estatinas pueden reflejar otros efectos sobre el organismo, incluyendo los antiinflamatorios, otro factor de riesgo de las cardiopatías.

El escepticismo de Krumholz se basa en su experiencia. En 2008 y 2010 el estudio ACCORD desafió el dogma cuando concluyó que disminuir la presión arterial o la glucemia hasta unos objetivos preespecificados, no reducía el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un ACV. En el caso concreto de la glucemia, los riesgos aumentaron. «Este ensayo demostró  que es un disparate asumir que los factores de riesgo tienen un papel causal de la enfermedad» afirma Robert Vogel, cardiólogo de la Universidad de Colorado. «La gente baja tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco» dice. «Pero ponerles tacones no disminuye su riesgo».

Jay Cohn, cardiólogo de la Universidad de Minnesota, también está preocupado porque centrarse en los niveles de cLDL sacrifica a los pacientes equivocados a someterse a un tratamiento con estatinas. «La mayoría de los que sufren un ataque cardíaco no tienen elevado el cLDL» advierte. Cohn defiende que se trate a los pacientes con estatinas en función del estado y salud de sus arterias, determinado por ultrasonidos. «Si tus arterias y tu corazón están sanos, no me importa qué cifras de cLDL o presión sanguínea tienes» sentencia.

No todos los cardiólogos quieren eliminar los objetivos de cLDL. En su lugar, Seth Martin, cardiólogo de la Johns Hopkins University cree que el ATPIV debe reducir más las cifras de cLDL. «La simplicidad de los objetivos ha contribuido a enviar un importante mensaje de Salud Pública» afirma «y ha motivado a muchos pacientes para obtener las estatinas que creen que necesitan. Tirar todo esto por la ventana no parece que sea el escenario ideal».

Cualquiera que sea la decisión, la industria farmacéutica está vigilante. Aunque la mayoría de las estatinas tienen la patente caducada, las grandes corporaciones farmacéuticas compiten para comercializar nuevos fármacos que disminuyan el cLDL. En particular, se han invertido millones de dólares en fármacos que inhiben la PCSK9, un enzima que participa en la síntesis del colesterol. Esta estrategia disminuye el cLDL, pero aún no ha demostrado que reduzca las cardiopatías o los ACV.

Francis espera que las nuevas guías relajen las cifras objetivo. Sus colegas y él decidieron el pasado otoño modificar los estándares del Veterans Affairs, de tal forma que no descansen sólo en la cifra objetivo de cLDL y anime a los médicos a prescribir dosis moderadas de estatinas cuando los pacientes sanos tienen su colesterol elevado. Las guías del ATPIV asumirán una estrategia similar, según cree, ya que el VA contó con varios expertos externos que ahora participan en el comité de las nuevas guías.

A pesar de que su dieta es cada vez más vegetariana, las cifras de colesterol de Francis no se han modificado. «Algunas veces, tengo ganas de llamar a mi médico y decirle: no te preocupes por las cifras objetivo, van a cambiar muy pronto»

Comentario: este artículo es un compendio de las causas por las cuales las cifras objetivo de cLDL son tan polémicas y causan nuestro recelo. Tras su lectura, hemos apuntado -pero no son las únicas- cuatro:

– Su propuesta no se basa en los resultados de los ensayos clínicos realizados con estatinas, sino de extrapolaciones de la evidencia como análisis post hoc o de subgrupos de carácter eminentemente observacional.

– No existen evaluaciones directas de su eficacia y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados ad hoc.

– El hecho de que otros hipolipemiantes disminuyan el cLDL pero no la morbimortalidad cardiovascular, cuestiona el viejo dogma -como ya ocurrió antes en DM o HTA- de que menos es más e incluso el mecanismo de acción último de estos fármacos.

– Los intereses económicos existentes alrededor de la prescripción de los fármacos hipolipemiantes son enormes. Y el establecimiento de unas cifras objetivo estrictas ha sido la base de la instauración de tratamientos agresivos y asociaciones de difícil encaje comercial en otro contexto.

Al margen de cuestiones que algunos podrían denominar de procedimiento o puramente formales -pero fundamentales- lo peor de unas cifras objetivo no basadas en la evidencia, es que alientan un enfoque colesterolocéntrico de la enfermedad cardiovascular, que tanto hemos criticado aquí, dejando en un segundo plano otros factores de riesgo, no menos importantes. Además, favorece la tendencia a adaptar el paciente al tratamiento -y no a la inversa- y se centra en la eficacia (de la que habría mucho que hablar) antes que en la seguridad. Como saben los parroquianos de Sala de lectura, un meta-análisis reciente ha puesto de manifiesto que el coeficiente beneficio-riesgo de la terapia intensiva con estatinas en pacientes estables es desfavorable, siendo el doble de probable el abandono del tratamiento debido a los efectos adversos, que la obtención de un beneficio clínico.

Así las cosas, nuestra recomendación para los clínicos va en la línea de lo que propugnan guías de sobrada solvencia, como la del SIGN o la del NICE, que sería muy prolijo detallar aquí, pero que reclaman una prescripción prudente y una estrategia conservadora en tratamientos crónicos en los que -no lo olvidemos- la adherencia es baja. Y todo esto sin olvidar que unos hábitos de vida saludables -que ahora algunos denominan responsables– son la base del tratamiento.

A estas alturas, no hemos perdido la esperanza de que los expertos del ATPIV se ciñan a los resultados de la investigación clínica y dejen para otro momento las derivadas que  han dado lugar a eslóganes sobre el beneficio de la bajada de cada milimol de cLDL que se han grabado a fuego en las meninges de los prescriptores. Reconocemos que la jugada fue magistral y ha generado una corriente de pensamiento único contra la que es casi imposible luchar. Sin embargo, por aquello de que crisis es cambio, a lo mejor ha llegado el momento de, por lo menos, cuestionarnos lo que no nos habíamos cuestionado hasta ahora…