La semana pasada se publicó en Australian Prescriber un artículo titulado The competent prescriber: 12 core competencies for safe prescribing que, como su nombre indica describe las competencias más importantes que debe tener un prescriptor (médico o no) para realizar una prescripción segura. En la línea de la Prescripción Prudente, recomendamos su lectura a los profesionales sanitarios más jóvenes y, como recordatorio, a los que ya no lo son (somos) tanto. De todo el texto, destacamos una frase que pide mármol: A good prescriber is a safe one, que viene a recordarnos que el buen prescriptor es el prescriptor seguro. Que dicha frase no caiga en el olvido, máxime cuando estamos obsesionados con la eficacia de los medicamentos, antes que por la seguridad, indudable consecuencia del pastoreo al que hemos sido sometidos por los que patrocinan los ensayos clínicos con fármacos.

Muy relacionado con la seguridad de los medicamentos, se ha publicado en PLoS Medicine un estudio que ha tenido como objetivo investigar cómo se ha transferido la evidencia del riesgo cardiovascular de los AINE a las recomendaciones sobre su uso y las ventas en 15 países con una renta baja, media o elevada. Un tema muy interesante que hemos aprovechado para recoger en un solo post un decálogo para promover el uso prudente de estos fármacos, que incluimos en el habitual Comentario…

Metodología: se clasificaron los AINE según su riesgo cardiovascular utilizando los valores de RR obtenidos de meta-análisis publicados de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales con datos de 3 o más fármacos individuales. Los datos comparativos por pares de éstos, se obtuvieron del más reciente meta-análisis publicado. Así mismo, se determinó qué AINE recomienda el listado de medicamentos esenciales de la OMS y los de los países que cuentan con este tipo de listados, comparando la información sobre el riesgo cardiovascular de cada AINE y su inclusión en el listado de cada país. Por último, se obtuvieron las ventas de AINE en cada uno de los países incluidos en el estudio, fundamentalmente a través de IMS Health.

Resultados: 3 fármacos (rofecoxib, diclofenaco y etoricoxib) fueron catalogados por la bibliografía consultada como los de mayor riesgo cardiovascular y naproxeno como el de menor riesgo. Diclofenaco y etoricoxib supusieron un tercio del consumo en los 15 países incluidos en el estudio (mediana 33,2% rango 14,7%-58,7%) sin diferencias en relación al nivel de riqueza. Diclofenaco fue, con diferencia, el AINE más utilizado.

Conclusión de los autores: la inclusión de AINE en el listado de medicamentos esenciales de cada nación debe tener en cuenta su riesgo cardiovascular, dando preferencia a los fármacos de bajo riesgo. Diclofenaco tiene un perfil de riesgo similar al de rofecoxib, que fue retirado del mercado mundial debido a su toxicidad cardiovascular. Diclofenaco debe ser eliminado de los listados de medicamentos esenciales de las naciones.

Fuente de financiación: The William Harvey Research Institute y el Institute for Clinical Evaluative Sciences.

Comentario: confesamos que este estudio nos ha sorprendido porque partiendo de una idea interesante su enfoque es decepcionante. Y lo es porque hace un abordaje, desde nuestro punto de vista sesgado, del uso de los AINE y los riesgos inherentes a dicho uso. Como todos sabéis, la comercialización de los coxibs y la ulterior caída en desgracia de rofecoxib permitió establecer que la toxicidad de estos farmacos va mucho más allá de la gastrointestinal, siendo especialmente relevante su toxicidad cardiovascular y renal.

Por tanto, hacer un uso adecuado implica tener en cuenta todos estos factores, así como las características, específicas de cada paciente. En resumidas cuentas, lanzamos una  propuesta a modo de decálogo para promover un uso adecuado de los AINE que -al menos los médicos del Servicio Andaluz de Salud- les sonará. Es la siguiente:

1.- Utilizar los AINE -cuando se requiera un fármaco- en patologías donde haya un importante componente inflamatorio (dismenorrea, dolor óseo metastásico, artritis, gota…) y tratar el dolor con analgésicos donde este componente no sea relevante (artrosis, cefaleas, distensiones musculares, esguinces, tendinitis, codo de tenista…). (Ver la escalera analgésica de la OMS).

2.- Utilizar la mínima dosis eficaz durante el mínimo tiempo posible, evitando, en la medida de lo posible, la cronificación del tratamiento.

3.- En ancianos, pautar inicialmente la mitad de la dosis estándar y escalar la dosis sólo en caso de necesidad: la toxicidad de los AINE es dosis-dependiente.

4.- En relación al punto anterior se recomienda utilizar dosis estándar bajas de AINE. Por ejemplo: diclofenaco ≤100 mg/día; naproxeno ≤1.000 mg/día e ibuprofeno ≤1.200 mg/día.

5.- Evaluar el riesgo de toxicidad gastrointestinal del paciente individual y realizar la selección del fármaco actuando en consecuencia. En este sentido, es importante señalar que ibuprofeno, diclofenaco y celecoxib son los menos gastrolesivos, naproxeno tiene una gastrolesividad intermedia y ketoprofeno (y su isómero dexketoprofeno) keterolaco y meloxicam son los más gastrolesivos.

6.- Asociar, sólo cuando el riesgo lo haga imprescindible, un protector gástrico (omeprazol 20 mg/día como tratamiento estándar, administrado en ayunas por la mañana).

7.- Evaluar el riesgo cardiovascular del paciente y realizar la selección actuando en consecuencia. En este orden de cosas evitaremos, si es posible, fármacos como diclofenaco, indometacina y meloxicam, cuyo uso se asocia a un mayor riesgo cardiovascular  que naproxeno, como hemos visto en el estudio objeto de esta entrada.

8.- Valorar, como vimos en un post anterior, la posibilidad de administrar el fármaco por vía tópica antes que por otra vía, ya que se ha observado que la eficacia es similar, pero se disminuyen los efectos adversos.

9.- Tener en cuenta las numerosas interacciones de los AINE -algunas clínicamente relevantes- con fármacos como antihipertensivos (IECA/ARA-II y diuréticos) corticoides, cumarinas, antidepresivos ISRS o litio.

10.- Revisar periódicamente (al menos semestralmente) la necesidad del AINE en nuestro paciente. Retirar o, al menos disminuir la dosis, en cuanto sea posible. Y evitar la administración concomitante de 2 o más AINE por la misma o distinta vía de administración.

Con todo lo expuesto anteriormente, no parece necesario retirar del mercado el diclofenaco. Ni otros fármacos como meloxicam o dexketoprofeno. Centrarnos en la selección del AINE más adecuado a nuestro paciente individual, es una buena decisión. Pero el uso adecuado de estos fármacos excede, con mucho, la disputa diaria por tal o cual molécula…