Recientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología la versión 2012 de la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, documento de consenso que se presenta como una guía de práctica clínica al que invitamos a dar –herramienta Agree en mano- un repaso sobre la metodología seguida, la formulación de las recomendaciones y el respaldo evidencial de las mismas. Aunque el inicio de dicha guía -profusamente documentada y cuya lectura recomendamos– es prometedor, el primer tropezón lo sufrimos al comprobar que la página web donde se especifican los criterios de calidad para desarrollar la guía (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules) no está disponible y que las alusiones a los niveles de evidencia y el sistema GRADE que aparecen al inicio del texto, no volvemos a verlas más.

El ejemplo de la presión arterial: al consultar la guía hemos buscado algo tan concreto como sus recomendaciones sobre la presión arterial. Y ésto es lo que nos hemos encontrado…

Tras definir la PA elevada como un importante factor de riesgo para distintas patologías y centrarse en su diagnóstico, medición, monitorización y estratificación del riesgo, pasamos a dos interesantísimos apartados: A quién tratar y Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo donde se afirma literalmente que (…) el momento de iniciación del tratamiento farmacológico depende del nivel de riesgo CV total. En los pacientes hipertensos con alto riesgo, la demora en el control de la PA se asocia a peores resultados. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con prontitud en pacientes con hipertensión de grado 3, y también en pacientes con hipertensión de grado 1 o 2 si tienen un riesgo CV total alto o muy alto. En pacientes con hipertensión de grado 1 o 2 y riesgo moderado, el tratamiento puede retrasarse algunas semanas y en los pacientes con hipertensión de grado 1 sin otros factores de riesgo, puede retrasarse durante varios meses.  Sin embargo, incluso en estos pacientes, la falta de control de la PA tras un período razonable de intervenciones farmacológicas puede llevar a la necesidad de tratamiento farmacológico (…) De lo anterior, deducimos que, finalmente, todas las personas con una PA ≥140/90 mm Hg son candidatas -antes o después- al tratamiento farmacológico, independientemente de su riesgo CV. También nos ha llamado la atención que en un documento con casi 600 referencias bibliográficas, ninguna de las recomendaciones recogidas en este importante apartado esté avalada por una sola cita. En el siguiente apartado, titulado Cómo tratar, queremos destacar dos ideas recogidas: que los mayores beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la PA per se y son independientes de los fármacos utilizados y que tiazidas y análogos (clortalidona e indapamida) betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA-II han demostrado reducir adecuadamente la morbimortalidad CV. Del párrafo anterior -de nuevo sin respaldo bibliográfico y, por ende, nivel de evidencia ni grado de la recomendación- podemos inferir que cualquier fármaco de los citados es idóneo para iniciar el tratamiento antihipertensivo, sin más consideración.

La guía del NICE: en 2011 el National Institute for Health and Clinical Excellence actualizó su guía de práctica clínica basada en la evidencia de HTA a la que, en fase de borrador, dedicamos un post. Dicha guía, así como la del Osakidetza -que data de 2007 y este año toca actualizar- son nuestras guías de cabecera por el rigor metodológico con el que están elaboradas, la claridad de sus recomendaciones y el respaldo bibliográfico con el que cuentan. En concreto, la del NICE establece unas recomendaciones generales y 4 escalones de tratamiento en los cuales, la HTA de grado 1 sólo se recomienda tratar en sujetos de alto riesgo, es decir, los que tienen afectados órganos diana y/o una enfermedad cardiovascular establecida y/o enfermedad renal y/o diabetes y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Esto, está en consonancia con una reciente revisión de la Cochrane cuyas conclusiones comienzan afirmando que antihypertensive drugs used in the treatment of adults (primary prevention) with mild hypertension (systolic BP 140-159 mmHg and/or diastolic BP 90-99 mmHg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in RCTs.

La revisión de la Cochrane recibió muchos comentarios, como éste, en el que se introduce el concepto de deslizamiento terapéutico (disease creep) consistente en promocionar el tratamiento de personas portadoras de un factor de riesgo, o los casos leves de una enfermedad, de la misma forma que los graves. El deslizamiento amplía la base social de las enfermedades (el número de enfermos candidatos a tratamiento) aunque la evidencia no demuestre un coeficiente beneficio/riesgo favorable. O dicho de otra forma, aunque sea más probable causar un perjuicio en el paciente, que obtener un beneficio clínico. En el mismo artículo Jay Siwek liga el deslizamiento terapéutico al concepto de pre-enfermedad –tan de moda últimamente- que ha permitido descubrir una legión de prehipertensos y prediabéticos que son tratables con fármacos -de la modificación de estilos de vida, ni hablamos- en una  estrategia claramente medicalizadora.

Entendemos que actitudes tan intervencionistas como las que deducimos de nuestra particular interpretación de la Guía europea de prevención cardiovascular, favorecen la sobreprescripción de medicamentos que, o mucho nos equivocamos, o no benefician en nada a personas sanas que, cosas del destino, antes o después dejarán de serlo. Y sin ningún atisbo de duda, acabarán -acabaremos- muriendo. Ya en el Génesis se puede leer aquello de  Pulvis sumus et pulvis reverterimur. Pero dejemos que el Tiempo haga también su trabajo. No tenemos prisa…