Es un placer asomarse a Twitter y ver cómo a veces hay educadas discusiones numantinas sobre temas variados. Por ejemplo, nos queda claro que el lugar en la terapéutica de los nuevos anticoagulantes no está claro. Lo que sí está claro es que, en relación a los medicamentos, sigue habiendo profesionales de la salud (y como siempre, añadimos la coletilla… no solo médicos) con una percepción del riesgo que roza el cero absoluto. Que los medicamentos no son inocuos es una cantinela que llevamos oyendo décadas. Lo que no sabemos es si algunos escuchan la letra o solo tararean la música pues, como se encargaron Laporte et al de recordarnos en la Iniciativa por una prescripción prudente, los medicamentos constituyen la cuarta causa de muerte en Estados Unidos. Una razón de peso para ser extremadamente cautelosos a la hora de utilizarlos, sobre todo si son de reciente comercialización, ya que su perfil de seguridad puede verse modificado sustancialmente a lo largo de los años. Pramipexol es el penúltimo ejemplo. De cerivastatina, rofecoxib, rosiglitazona,  y otras altas torres caídas, ni hablamos…

Pero hoy queremos dirigir nuestra mirada a una revisión sistemática de la Cochrane -que también ha causado cierto revuelo tuiteriano– cuyo objetivo ha sido analizar el papel de los AINE tópicos en el dolor musculoesquelético crónico, centrándose en los estudios de mayor calidad metodológica y evaluar el efecto producido en relación a la duración de los mismos. Para algunos, los resultados han sido sorprendentes. Para otros… no tanto.

Metodología: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo o un comparador activo, en los cuales al menos uno de los tratamientos era un AINE administrado por vía tópica en cualquier tipo de formulación galénica (crema, gel, parche, solución) de al menos 2 semanas de duración y con al menos 10 participantes.

Resultados: 34 estudios (n=7.688) cumplieron los criterios de inclusión. En ellos, se demuestra que los AINE tópicos son más eficaces que placebo en la reducción del dolor asociado a trastornos musculoesqueléticos crónicos. El más constrastado en artrosis es el diclofenaco cuya NNT para la reducción a la mitad del dolor en un período entre 8-12 semanas fue de 6,4 para la solución tópica y 11 para el gel. No se observaron diferencias de eficacia entre AINE tópicos y orales. Se registraron más reacciones adversas locales (reacciones cutáneas, principalmente) con los AINE tópicos que con placebo o AINE orales. La gastrolesividad de la vía tópica es similar a placebo e inferior, en cualquier caso, a la oral.

Conclusión de los autores: los AINE tópicos proporcionan un buen nivel de analgesia. El diclofenaco tópico en solución es equivalente en esta indicación a la formulación oral,  en artrosis de mano y rodilla. No existe evidencia en otras patologías crónicas. Se ha observado que la formulación galénica puede influir en la eficacia. La incidencia de efectos adversos locales aumenta con los AINE tópicos, pero se reducen los episodios adversos gastrointestinales en comparación con los administrados por vía oral.

Comentario: el tema de los AINE tópicos lleva años coleando y, como muchos recordaréis, en su día vistieron el sambenito de medicamentos de utilidad terapéutica baja (UTB) o valor intrínseco no elevado (VINE). Esto fue motivado porque venían avalados por una montaña de estudios cuya calidad metodológica era -en general- deplorable, por múltiples motivos, como una duración inadecuada, un escasísimo número de participantes y unas variables de resultado orientadas a la enfermedad, antes que al paciente. En cualquier caso, el motivo principal de esta cochambre evidencial parecía más relacionado con el carácter promocional de muchas investigaciones, antes que con la sana intención de demostrar, de forma fehaciente, que el fármaco en cuestión era seguro y eficaz en la indicación en la que se postulaba.

Ya en 2008, Vicente Baos publicó un post en el que anunciaba un cambio de tendencia en el fondo de armario evidencial de los AINE tópicos, que se reflejó rápidamente en las guías de práctica clínica. Así, en la de tratamiento de la artrosis en el adulto del NICE -de ese mismo año- podemos leer, literalmente, lo siguiente: Healthcare professionals should consider offering topical NSAIDs for pain relief in addition to core treatment for people with knee or hand osteoarthritis. Topical NSAIDs and/or paracetamol should be considered ahead of oral NSAIDs, COX-2 inhibitors or opioids.

Modificada la evidencia, debemos de modificar las recomendaciones y actualizar nuestro discurso: los AINE tópicos han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento del dolor asociado a la artrosis. No obstante lo anterior, hay que tener en cuenta que diclofenaco en solución -y concretamente en artrosis de rodilla y mano- es el que tiene más estudios cuya solvencia metodológica respalda dicha afirmación. Pero ¿qué ocurre con otras formulaciones, otros fármacos y otras indicaciones? En estos casos, seguimos sin tener una respuesta válida.

Llegados a este punto, debemos tener claro que no hay que pedir perdón a los AINE tópicos. Ni a los pacientes. Pero es recomendable tener la suficiente cintura para ir adaptando la praxis a un entorno evidencial variable. A menudo me he tenido que comer mis palabras y he descubierto que eran una dieta equilibrada, dicen que solía repetir Churchill. En ocasiones como ésta, tenemos una oportunidad única de ponernos a dieta por una buena causa…