Continuando con la Iniciativa por una Prescripción Prudente, hoy presentamos la reflexión de Amando Martín Zurro, cuya colaboración dice así…
La actividad clínica de los profesionales sanitarios y principalmente los médicos tiene en la prescripción uno de sus componentes nucleares. Como es bien conocido no se limita a la de medicamentos (también se prescriben, por ejemplo, dietas y ejercicio) pero son éstos los quela protagonizan. Como afirman el Dr. Schiff y cols. en el artículo objeto de comentario, es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de fármacos.
Los autores referidos establecen una serie de principios que deberían caracterizar una prescripción de medicamentos de calidad y segura, conservadora, que no cause perjuicios evitables a los pacientes. El análisis es certero y las propuestas coherentes y útiles, especialmente para los profesionales más jóvenes.
Confieso que no acaba de gustarme el calificativo de “conservadora” para una prescripción de calidad y segura, realizada en un contexto informado y reflexivo acerca de su necesidad y oportunidad. La segunda acepción de la palabra conservadora en el Diccionario de la Real Academiade la Lengua la adscribe esencialmente al ámbito político, a las instituciones y partidos “favorables a la continuidad en las formas de vida colectiva y adversas a los cambios bruscos o radicales”. Es cierto que el diccionario especifica que la oposición se dirige especialmente a este tipo de cambios pero, en nuestra cultura latina tan propicia a la traslación genérica de los términos, es difícil separar el vocablo conservador del de reaccionario y, secundariamente a éste, del pensamiento y actitud opuestos a la innovación, en definitiva al cambio. Conservador era sin duda el Príncipe de Salina protagonista de la novela il Gatopardo, de Lampedusa, un conservador inteligente que preconizaba el cambio superficial que garantizaría la continuidad de lo importante, de los principios en los que se asentaba la sociedad y clase que representaba. No creo que los autores de este magnífico artículo merezcan que se les sitúe en la órbita lampedusiana. Sus reflexiones son críticas en relación a conductas médicas desgraciadamente habituales y propugnan una innovación o cambio que rompa con la rutina continuista de una prescripción no centrada en los intereses y seguridad del paciente. No estamos, por tanto (en mi opinión), ante un planteamiento terapéutico conservador si no más bien todo lo contrario.
De lo anterior se deduce que mi propuesta sería calificar a la prescripción que se asienta en los principios expuestos por Schiff y cols. como informada, reflexiva y centrada en el paciente. Es un título más largo pero creo sinceramente que, quizás por ello, describe mejor los pilares en que debe basarse este ámbito nuclear de la actividad sanitaria.
La importancia de los principios propuestos por Schiff y cols. se hace aún más patente en el contexto de los sistemas y práctica propios de los países desarrollados, con una cantidad creciente de pacientes con problemas crónicos a los que se prescriben múltiples fármacos y que están en riesgo elevado y constante de presentar efectos secundarios e interferencias medicamentosas potencialmente graves. En los planes y programas de atención a la cronicidad una de las prioridades se centra en lo que ha venido en denominarse “conciliación terapéutica”. La OMS define la conciliación terapéutica como el proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar en un hospital y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. Este concepto abre una nueva vía de reflexión, en mi opinión, no suficientemente desarrollada en el trabajo de Schiff y cols., centrado en el encuentro médico-paciente, e introduce la coordinación y continuidad asistencial entre los distintos ámbitos y niveles del sistema sanitario como un factor clave para conseguir una prescripción informada, reflexiva y centrada en el paciente. En este marco, el papel de la atención primaria y de la comunicación entre sus profesionales y los de los hospitales de agudos o instituciones de crónicos es esencial.
La conciliación terapéutica implica también el desarrollo de una atención proactiva que pretende anticiparse a los problemas y, si es posible, evitar su aparición y/o consecuencias graves para el paciente.
En definitiva y para finalizar estas breves líneas de reflexión, quiero poner énfasis en la necesidad de no limitarse a mejorar todo el contexto de la interacción del médico (profesional sanitario) con el paciente y contemplar también determinados aspectos de la organización y recursos del sistema de salud si queremos realizar un abordaje integral de la prescripción y sus problemas.
Dr. Amando Martín Zurro para Iniciativa por una Prescripción Prudente
El rincón de Sísifo 
Todo muy bonito pero en un entorno como son nuestras actuales CONSULTAS DE ALTA VELOCIDAD, donde acumulamos ausencias de colegas, donde el paciente no tiene que esperar para nada ya que un político le dio en potestad la palabra URGENCIAS y donde se prioriza la asistencia sobre cualquier cosa extraña como la docencia, formación y tutorización a estudiantes y residentes…. DONDE ponemos el sosiego y la charla con un paciente?…. Uno de nuestros males es la SUPERVIVENCIA A BASE DE UNA RECETA RAPIDA DE ALGO NO LESIVO….
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Hola, Manuel:
Gracias por tu comentario. Llevas bastante razón en lo que dices: el medio en el que nos desenvolvemos a diario no es el más idóneo. Pero no podemos dejar que la desmotivación, el desánimo (me atrevería a decir que la desesperanza) nos desdibujen profesionalmente hasta hacernos perder el sentido de por qué y para qué hacemos las cosas. Nadie dijo que fuera fácil. Pero hay otras formas de enfocar el encuentro con el paciente y el uso de los medicamentos. Esta iniciativa, capitaneada por gente de «infantería» – como tú, imagino- es una llamada de atención para que recuperemos la esencia de nuestro trabajo, nuestra identidad como profesionales sanitarios y no nos dejemos arrastrar por unas circunstancias tan adversas.
Un saludo.
CARLOS
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Toda la razón….me siento, vivo, trabajo y siento la primaria. Soy de trincheras y de batalla diaria, por lo que no nos dejamos arrastrar por las condiciones, sino que no tenemos donde poder agarrarnos por mucho que busquemos.
Lo del tancredismo es todo un acierto. Yo más bien hablaría del Síndrome de sangre de horchata que tanto abunda en la sanidad. Me quedo insimismado con las «tragaderas» que tienen nuestros colegas ante la situación que nos movemos.
Gracias por los comentarios.
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Prescripción conservadora?. Mas bien prudente. Buena puntualizacion.
Pocas veces hay hay grandes avances en nuevos fármacos. Uno de ellos fue la terapia antiretroviral
En la época del descubrimiento AZT, medicamento en sus inicios muy costoso, no se autorizó el registro en España durante largos meses, por «insuficiente evidencia».
Trabajaba en los ochentas y primeros noventas en una zona muy deprimida socialmente con alta prevalencia de infecciones VIH. Con el miedo al coste (disfrazado de evidencia), durante dos fatídicos años murieron algunos de mis mas pobres paciente VIH+, que tuvieron acceso a la terapia que muy posiblemente les hubiera prolongado la vida de forma suficiente hasta alcanzar el estatus actual de «cronicidad » de nuestros pacientes VIH+.
En aquella época los mas adinerados conseguían la medicación en EEUU.
Estoy de acuerdo en la prudencia como virtud de un buen médico. Ser conservador puede ser imprudente.
El péndulo, puede estar balanceándose ahora desde la «Big Farma» , al lado oscuro de la prescripción basada en el ahorro.
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Hola, Bartolomé:
Términos como contención del gasto farmacéutico, prescripción conservadora y uso adecuado de los medicamentos no solo no son equivalentes, sino que muchas veces apuntan en direcciones contrarias. No hay nada más caro que un paciente con un tratamiento inapropiado a su diagnóstico o sus características. Ni en términos económicos, ni en términos sociales o éticos. Lo cual no quita para que intentemos ser exquisitos en el gasto que hacemos de los recursos que los ciudadanos ponen en nuestras manos. Pero no perdamos el norte: la prescripción ha de ser orientada por la mejor evidencia disponible. Y ésta adecuarse a nuestro contexto asistencial y, por supuesto, a nuestro paciente individual y sus preferencias. Lo demás es ir por atajos que, finalmente, se demostrará que no conducen a ningún lado.
Gracias por el comentario.
CARLOS
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Estoy con Martín Zurro en que en esta ocasión, conservador no es lo mismo que inmovilista. Muy al contrario, sería innovación y valentía para romper con una dinámica de prescripción muy generalizada y que presenta numerosos puntos débiles.
Me ha extrañado que haya dedicado tan poco a reflexionar sobre la organización del sistema, aunque es posible que se haya reservado para una entrada específica al respecto. Es evidente que andamos haciendo malabarismos en el alambre entre la forma idónea de enfrentarnos al problema y la realidad de la reglamentación vigente. La simple homogeneización de los envases de los diferentes genéricos, por ejemplo, puede evitar más de un problema de sobredosificación o de interacciones. No hablamos ya de financiación selectiva o de un Centro al estilo del NHRA.
Sin embargo, estos problemas no deben justificar el tancredismo de los profesionales implicados. Siempre han existido trabas a un ejercicio idóneo de nuestra profesión, y siempre nos hemos ido sabiendo adaptar a las circunstancias mejorando día a día. Quizás lo que ocurre es que nos enfrentamos a situaciones para las que no nos prepararon en el período formativo, lo cual pone en evidencia la brecha entre la Universidad y la práctica diaria. Cambiar la mentalidad de los formadores y mejorar los aspectos formativos de los prescriptores ha de ser, por tanto, uno de los pilares en los que se base esta nueva apuesta por una mayor seguridad del paciente.
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