Hace más de un año nos referimos en estas mismas páginas a QIPP (Quality, Innovation, Productivity and Prevention) envidiable iniciativa del National Prescribing Centre que identificó en su día las áreas en las que se pueden mejorar de forma simultánea la eficiencia en la prescripción y la calidad asistencial. Tras actualizar las 13 áreas seleccionadas en un documento publicado este verano, han abierto un apartado específico de e-learning con una gran cantidad de material entre el que destacamos las presentaciones en PowerPoint tradicionales (listas para llevar)  y otras comentadas (in English, of course). Todo un lujo que el NHS comparte con el resto del Planeta en una estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos meticulosamente estudiada, que actúa en dos frentes bien diferenciados: la punta de lanza de la investigación biomédica, con productos como NPC Rapid Review y la divulgación de contenidos básicos, como las guías del NICE, en boletines como MeReC Extra o MeReC Monthly. Precisamente ayer cayeron en nuestro apreciado Google Reader los números de este mes: el Extra está dedicado íntegramente a la guía de práctica clínica de HTA del NICE, mientras que el Monthly comenta un par de estudios, entre el que destacamos el SHARP, estudio con un planteamiento absurdo, en lo que a las alternativas comparadas se refiere, que nos hace pensar que su objetivo tiene más tintes promocionales (mantener la asociación simvastatina-ezetimiba en el candelabro) que científicos.

Pero hoy nos vamos a centrar en el estudio ARISTOTLE, que se publicó en The New England Journal of Medicine hace unos meses con el objetivo de comparar apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb) -un inhibidor directo del factor Xa de la coagulación- con warfarina, en la prevención de ACV o embolismos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular con al menos un factor de riesgo adicional. A continuación, diseccionaremos su contenido e intentaremos contextualizar los resultados en relación a los obtenidos por los otros dos mosqueteros de la anticoagulación: dabigatrán y rivaroxabán… 

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (no se describe el método de aleatorización) doble ciego (no se describe el método de cegamiento) en el que se comparó apixabán (5 mg bis in die) con warfarina (dosis ajustada para un INR 2,0-3,0) en 18.201 pacientes con FA y al menos un factor de riesgo adicional (se describen los criterios de inclusión y exclusión). El diseño fue de no inferioridad para la variable de resultado principal (una combinada de ACV isquémicos o hemorrágicos y episodios embólicos sistémicos). Y de superioridad en las variables secundarias de seguridad (tasa de hemorragias graves y muerte por cualquier causa) y, como variable secundaria, en las principales de eficacia.

Resultados: tras una mediana de seguimiento de 1,8 años la tasa de la variable principal fue de 1,27%/año en el grupo tratado con apixabán y de 1,60%/año en el tratado con warfarina (HR:0,79; IC95% 0,66-0,95; p<0,001 para la no inferioridad y p<0,01 para la superioridad; NNT: 168 (IC95% 95-773)). La tasa de hemorragias graves fue de 2,13%/año en los tratados con apixabán y 3,09%/año en los tratados con warfarina (HR: 0,69; IC95% 0,60-0,80; p<0,001; NNT: 66 (48-110)). Y la de mortalidad por cualquier causa fue de 3,52% y 3,94% respectivamente (HR: 0,89; IC95% 0,80-0,99; p=0,047; NNT: 132 (67-6951)). Resultados completos en tablas 2 (eficacia) y 3 (seguridad).

Conclusión de los autores: en pacientes con fibrilación auricular, apixabán fue superior a warfarina en la prevención de ACV o embolismos sistémicos, causó menos hemorragias y disminuyó la mortalidad.

Fuente de financiación: Bristol-Myers Squibb y Pfizer.

Comentario: el ARISTOTLE cierra una terna formada por el RE-LY (dabigatrán) y el ROCKET-AF (rivaroxabán) lo que pone de manifiesto el creciente interés de la industria farmacéutica por la fibrilación auricular. A los 3 estudios, hemos dedicado un hueco (más que merecido) en Sala de lectura. Del estudio que nos ocupa destacan sus resultados -más importantes desde un punto de vista cuali que cuantitativo, a juzgar por los NNT- que debemos contextualizar en relación a los estudios anteriores. En este sentido, es importante destacar que ni el diseño es el mismo, ni las poblaciones son similares, ni el porcentaje de pacientes con un INR en rango es parecido (64% en el RE-LY, 55% en el ROCKET-AF y 62% en el ARISTOTLE) como nos advierte el editorial que glosa los resultados del estudio. También es reseñable que, mientras dabigatrán tiene autorizada la indicación, rivaroxabán y apixabán -de momento- no, tal y como se puede leer en su ficha técnica.

Llegados a este punto, los clínicos os estaréis preguntando qué hay de lo mío. Desde nuestra perspectiva, como técnicos, hay varios elementos que considerar:

– La variable de resultado principal del estudio está muy influida por el notable registro conseguido en ACV hemorrágicos (no así en los isquémicos, a diferencia de dabigatrán, con la dosis más alta).

– De los 3 nuevos fármacos, sólo apixabán ha mostrado ser superior a warfarina en términos  de reducción de los ACV, la mortalidad por cualquier causa y las hemorragias mortales, graves y no graves (sin incrementar estadísticamente el riesgo de IAM).

– No conocemos la seguridad a largo plazo de ninguno de los fármacos (un seguimiento de apenas 2 años, como el realizado en el ARISTOTLE,  nos parece poca cosa en un fármaco que, posiblemente, el paciente deberá de tomar durante décadas).

– Por todo lo anterior, serán necesarios estudios a largo plazo y, sobre todo, comparativos, para determinar el lugar en la terapéutica de cada una de las opciones disponibles.

A día de hoy, con estos elementos, la conclusión es clara: ahora tenemos 3 alternativas válidas a warfarina. Por tanto, los pacientes que no tengan un control adecuado con una cumarina o no la toleren, están de enhorabuena. Sus galenos, también, porque tendrán varias opciones que podrán utilizar en función del perfil de su paciente. Desde esta perspectiva, promover el recambio automático de la warfarina por cualquiera de estos fármacos -al margen de los costes añadidos- nos parece poco adecuado. Apixabán, visto lo visto, saca ventaja a sus competidores.  Pero solo el tiempo (y nuevas investigaciones) dirán si los resultados se confirman o son flor de un día.

Mientras tanto, lo más apropiado es, en aras de la seguridad del paciente, esperar a que las autoridades sanitarias se pronuncien y marquen los límites de uso de todas las opciones terapéuticas, antes de adoptar estos fármaco en nuestro vademecum personal y hacer un uso intensivo de los mismos. Y una vez que ocurra esto, ceñirse rigurosamente a dichos límites. Pero esto, claro, lo damos por descontado…