(N Eng J Med) Evaluación de la seguridad cardiovascular en niños y jóvenes de los fármacos utilizados en el TDAH

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Hoy publicamos por partida doble ya que a esta entrada, le tenemos que añadir la que, como fruto de la colaboración con nuestros turroneros favoritos, ha visto la luz en Cuidando.es. Hablando de la blogosfera, no queremos que os perdáis un monumental artículo sobre dabigatrán de Sergio Calleja en Neurobsesión, con documento de consenso del Healthcare Improvement Scotland como extra en los comentarios. Y continuando con dabigatrán, también os recomendamos la lectura del análisis económico y cuantitativo del coeficiente beneficio-riesgo aparecido en el British Medical Journal. Sus conclusiones no tienen desperdicio y eso que, como sabéis, este tipo de estudios son un constructo sobre los datos aportados por la evidencia -en este caso, el estudio RE-LY- cuyos resultados han sido aceptados sin evaluación crítica alguna lo que, a juicio de otros autores, es mucho aceptar.

Pero el tema de hoy es, como dice el título el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, patología que ha sido puesta como ejemplo de disease mongering al calor de la comercialización de determinados medicamentos. Sobre éstos, la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ha publicado en su web una interesante guía que resume las evidencias disponibles y hace recomendaciones específicas. Su publicación ha coincidido con la lectura, esta mañana, de un importante estudio de The New England Journal of Medicine que, con el título ADHD Drugs and Serious Cardiovascular Events in Children and Young Adults, ha motivado que la FDA mueva ficha en relación a estos fármacos. Vamos a leerlo con detenimiento…

Metodología: estudio de cohortes retrospectivo realizado en EE. UU. con los registros informáticos de 1.200.438 niños y jóvenes (edad entre 2-24 años; media de 11,1 años) y el seguimiento de 2.579.104 personas/año de las cuales 373.667 personas/año estaban en tratamiento con fármacos para el TDAH (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, sales de anfetaminas, atomoxetina o pemolina). Se definen los criterios de inclusión y exclusión en la cohorte. Cada paciente medicado para el TDAH se emparejó de forma aleatorizada, con 2 controles. La variable principal de resultado fue una compuesta de episodios cardiovasculares graves (muerte súbita de origen cardíaco, IAM o ACV). El seguimiento medio fue de la cohorte fue de 2,1 años.

Resultados: se registraron 81 episodios cardiovasculares graves en la cohorte estudiada (3,1 por cada 100.000 personas/año). La tasa ajustada de episodios adversos no difirió significativamente entre los que estaban siendo tratados, respecto a los no tratados con estos fármacos (HR 0,75; IC95% 0,31-1,85) o los antiguos consumidores de los mismos (HR: 1,03; IC95%  0,57-1,89). En relación a los fármacos individuales, no se observó un incremento del riesgo para metilfenidato -el más utilizado en esta indicación- (HR 0,96; IC95% 0,31-2,97). Los datos fueron demasiado escasos para las demás opciones terapéuticas.

Conclusión de los autores: este gran estudio no encontró evidencia de que el uso de los fármacos indicados en el TDAH se asocie a un incremento del riesgo de sufrir episodios cardiovasculares graves, aunque el límite superior del intervalo de confianza pone de manifiesto que no puede descartarse que el riesgo se duplique. No obstante, la magnitud absoluta de dicho incremento sería pequeña.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality y Food and Drug Administration.

Comentario: los fármacos utilizados en el TDAH han sido tradicionalmente polémicos por su seguridad. Como nos recuerdan los autores, los datos procedentes de estudios sobre reacciones adversas cardiovasculares motivaron que la FDA tomara medidas reguladoras y llevaron a algunas sociedades científicas a hacer controvertidas recomendaciones que generaron más alarma que otra cosa.

El estudio que nos ocupa deja un sabor agridulce. Parece confirmarse que estos fármacos no fueron responsables de la muerte de Manolete. Y que, en cualquier caso, el incremento del riesgo absoluto en sus reacciones adversas más graves raya lo anecdótico. ¿Y ya está? No, eso no es todo. Dos cosas más: por un lado -como los autores reconocen- el escaso número de eventos registrados limita el poder estadístico de los resultados, particularmente cuando analizamos fármacos, episodios adversos o subgrupos de pacientes concretos. Por otra parte, es importante tener presente que no tenemos noticias de qué pasa transcurridos los poco más de 2 años de seguimiento realizados.

Juntar todas las piezas de este puzzle nos deja un rictus de preocupación: los fármacos parecen ser seguros, pero no tenemos garantías sólidas de que lo sean. Motivo más que suficiente para ser rigurosos con el diagnóstico, utilizarlos con precaución  y hacer un seguimiento fiel de las recomendaciones de nuestras guías de cabecera. A saber: la del NICE y la del SIGN. Precisamente las que el documento del CADTH, antes referenciado, señala como las de mayor calidad y, precisamente, las que no recomiendan estos fármacos como la primera opción en el tratamiento del TADH. Pero claro… esta es otra historia.

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