(BMJ) Tratamiento sistematizado del dolor para atenuar la agitación en pacientes con demencia

Es frecuente que los pacientes con demencia sufran diversos síntomas neuropsiquiátricos, que producen un gran sufrimiento tanto en ellos como en sus cuidadores. El tratamiento, eminentemente farmacológico, ha dado lugar en los últimos años, a un floreciente mercado en el que antipsicóticos (con risperidona y quetiapina a la cabeza) y antidepresivos, fundamentalmente, se disputan una jugosa tarta, pese a haber serias dudas sobre su seguridad y eficacia en esta indicación. En este contexto, se ha publicado en el British Medical Journal un artículo que ha tenido como objetivo determinar si el abordaje sistematizado del dolor puede reducir la agitación en personas con una demencia moderada-grave ingresadas en una residencia de ancianos. Como vemos, los autores han planteado una forma innovadora de abordar el problema: ¿y si los síntomas que expresa el paciente demenciado son expresión del dolor que padece? ¿y si un tratamiento adecuado del dolor los atenúa o elimina? Pasa y descubramos juntos cómo, una vez más, se cumple la máxima de que a grandes problemas… grandes soluciones, o quizás… no tanto…

Metodología: ensayo clínico comunitario aleatorizado, realizado en 60 agrupaciones independientes (cada una de ellas, una residencia). Se reclutaron 352 personas >65 años, con una demencia de moderada a grave y alteraciones conductuales clínicamente relevantes, que fueron aleatoriamente asignadas a un protocolo de tratamiento escalonado del dolor durante 8 semanas (más 4 semanas de seguimiento adicionales, tras su finalización) con paracetamol (1º escalón, dosis máxima 3 g) morfina oral (2º escalón, 20 mg/día) buprenorfina transdérmica (3º escalón, 10 μg/h) o pregabalina (4º escalón, 300 mg/día) (33 centros; n=175) o al tratamiento habitual (27 centros; n=177). La variable de resultado principal fue el grado de agitación, medida con la escala de Cohen-Mansfield.

Resultados: tras 8 semanas, la agitación se redujo de forma significativa en el grupo intervención, en comparación con el grupo control. La reducción media en la escala de agitación fue del 17% (estimación del efecto -7,0; IC95% -3,7 a -10,3). El tratamiento del dolor, también benefició de forma significativa los síntomas neuropsiquiátricos  (-9,0; IC95% -5,5 a -12,6) y el dolor (-1,3; IC95% -0,8 a -1,7). No hubo diferencias entre grupos en lo concerniente a desempeño de actividades cotidianas o cognitivas.

Conclusión de los autores: en pacientes ingresados en una residencia de ancianos con una demencia de moderada a grave, un abordaje sistematizado del dolor redujo de forma significativa la agitación. El tratamiento efectivo del dolor, puede jugar un papel importante en el manejo de la agitación y reducir el número de prescripciones innecesarias de psicofármacos en este tipo de pacientes.

Fuente de financiación: Norwegian Research Council, University of Bergen y Kavli’s Research Centre of Ageing and Dementia.

Comentario: según los autores del estudio, actualmente hay 5 millones de personas con demencia, cifrá que se elevará a 150 millones en 2.050. Muchos de estos pacientes tienen una conducta agresiva (dan patadas, arrojan objetos, gritan, muerden, se autolesionan…) que origina un estrés insoportable en los cuidadores. Ante un paciente así, una solución muy común es tratar con psicofármacos, como los antipsicóticos (risperidona es el único con la indicación autorizada y últimamente, toneladas de quetiapina). Algunas voces autorizadas claman contra la medicación indiscriminada de la agitación y la conducta agresiva propia de los pacientes demenciados. Mientras otros afirman que esta sintomatología podría ser fruto del tratamiento inadecuado del dolor en personas, por otra parte, con graves dificultades para expresarse. En esta línea, el estudio cuya lectura proponemos hace un abordaje escalonado del dolor y demuestra de forma sólida (la eficacia demostrada es superior a la obtenida en algunos ensayos clínicos con risperidona) que esta estrategia es válida.

No obstante lo anterior, el editorial que comenta sus resultados ve algunas lagunas: la estrategia propuesta disminuye la prescripción de psicofármacos, no exentos de riesgos en estos pacientes. Pero a la fin y a la postre sustituye unos medicamentos por otros, cuando hay estrategias no farmacológicas que han demostrado ser eficaces. Por otra parte, se corre el peligro de tratar la agitación como un síntoma separado de la demencia, cuando lo recomendable es hacer un abordaje integral de este tipo de pacientes, incluyendo otras patologías como la depresión.

En resumidas cuentas, estamos ante pacientes tremendamente complejos, que requieren personal específicamente entrenado y cuyo tratamiento no puede basarse en fundirle los plomos -valga la expresión coloquial- a base de cócteles de psicofármacos administrados a dosis inapropiadas, durante períodos de tiempo inadecuados. Esta solución es la peor, sobre todo si tenemos en cuenta que la desagradable y peligrosa sintomatología que intentamos combatir puede ser un indicador de un abordaje deficiente del paciente demenciado. Otras soluciones son más laboriosas y, posiblemente más costosas en términos de recursos humanos. Capítulo I o capítulo IV. He ahí la cuestión. Nosotros, por si acaso, lo tenemos claro: preferimos que se gaste el dinero público en personal adiestrado y suficiente, antes que en medicamentos cuyo uso debería ser la excepción y no la norma. Eso sin contar conque el cariño, de momento, es gratis…

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