Carlos

(Arch Intern Med) Asociación entre la dosis de opioides y la mortalidad relacionada con estos fármacos

Hoy nos hemos detenido en un estudio que se publicó hace unos días en Archives of Internal Medicine y que, a diferencia de lo que esperábamos, no hemos visto comentado en ningún blog. Se titula Opioid Dose and Drug-Related Mortality in Patients With Nonmalignant Pain y su objetivo ha sido investigar la relación entre la dosis de opioides y la mortalidad relacionada con estos fármacos, en pacientes que no sufrían una patología maligna. A pesar de su carácter observacional, este estudio nos deja suculentas enseñanzas. Veamos cuáles son…

 Metodología: se realizaron 2 estudios poblacionales de casos y controles anidados (figura 1) en una cohorte de pacientes entre 15-64 años a los que se les dispensó al menos una prescripción de un opioide (n=607.156). Se excluyeron las prescripciones de opioides por vía parenteral o intranasal o de metadona, ya que suelen indicarse más para tratar la adicción, que el dolor. Los casos se definieron como pacientes cuya muerte estuvo relacionada con el uso de opioides. Se excluyeron los casos y controles con un diagnóstico de cáncer o que recibieron cuidados paliativos en los 6 meses previos a la fecha índice (fecha del óbito). Los registros de prescripción se utilizaron para calcular la dosis diaria media de opioides en la fecha índice. La exposición primaria se definió como la existente el día del fallecimiento y proporcionó un indicador de la dosis media pautada en el momento de la muerte. En un ánalisis de sensibilidad de la solidez de esta aproximación, se definió una exposición secundaria como la dosis diaria media en los 120 días anteriores a la fecha índice, lo que permitió estimar la dosis media del paciente en los 4 meses anteriores al fallecimiento.

Resultados: durante el estudio (113 meses) se registraron 1.463 fallecimientos relacionados con los opioides: accidentales (59,0%), por suicidio (16,8%) o sin causa determinada (24,2%). La media de edad en el momento de la muerte fue de 42,7 años. En el análisis primario 593 fallecimientos cumplieron los criterios de inclusión. Tras un análisis multivariante, se encontró una relación estadísticamente significativa entre la dosis diaria media de opioides y la mortalidad relacionada con estos fármacos: en comparación con los pacientes que recibían una dosis <20 mg/día, aquéllos que tomaban dosis de ≥200 mg/día de morfina (o equivalente) tenían un mayor riesgo de morir (OR: 2,88; IC95% 1,79-4,63). El análisis de sensibilidad se realizó con 873 casos y sus resultados son consistentes con lo observado en el análisis primario.

Conclusión de los autores: en los pacientes que toman opioides para tratar el dolor causado por una enfermedad no maligna, existe una fuerte asociación entre la dosis diaria y la mortalidad relacionada con este tipo de analgésicos, particularmente a las dosis que superan los márgenes recomendados en las guías de práctica clínica más recientes.

Fuente de financiación: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, Drug Innovation Fund e Institute for Clinical Evaluative Sciences

Comentario: como recordaréis, hace unos meses dedicamos una entrada a la Guía de uso seguro de opioides en pacientes terminales, en la que hicimos mucho hincapié en la selección de medicamentos, con la morfina como primera opción en la mayoría de los pacientes. Este estudio da una interesantísima vuelta de tuerca a la controvertida seguridad de los opiáceos: con un diseño observacional, un largo seguimiento y casi 500 muertes analizadas, nunca antes se había investigado con esta magnitud -hasta donde conocemos- la asociación entre las dosis de opiáceos administradas y la mortalidad relacionada con estos fármacos, en pacientes que no sufrían una enfermedad maligna.

El estudio de hoy es muy pertinente, a la vista del espectacular aumento de la prescripción de opioides en los últimos años, al calor de la promoción comercial y los datos de estudios previos que alertan de un importante incremento de la mortalidad asociada a estos fármacos. Y sus conclusiones, diáfanas: por un lado, la mortalidad vinculada al uso de estos analgésicos es <1% lo que nos sirve para contextualizar sus resultados. Pero por otro, este dato, tratándose de pacientes sin enfermedades malignas, no pueden dejarnos impasibles, máxime cuando se ha visto que con dosis muy habituales en clínica -entorno a 50-100 mg/día de morfina o equivalente– el incremento del riesgo es importante.

De la guía que mencionamos inicialmente, recomendamos tener a mano la tabla de conversión de opioides (pág. 98) pues del análisis de los perfiles de prescripción en nuestro medio, se desprende que es común el uso de parches de fentanilo de 75 y 100 μg/h que equivalen a dosis de morfina que los propios prescriptores suelen tachar de desaforadas.

Concluimos alentando un uso juicioso de los opioides ya que, en aras de una pretendida eficacia, no podemos sacrificar la seguridad. Para ello la receta es tan vieja como conocida: apoyarnos en guías basadas en la mejor evidencia, una comunicación fluida con el paciente/cuidador y la colaboración exhaustiva entre los niveles asistenciales. Tan fácil de escribir y tan difícil de llevar a la práctica…

Felices fiestas a todos!!

9 comentarios

  1. Gracias por el comentario Carlos. Esperaba algún análisis de este estudio por alguno de «vosotros». Al respecto de los resultados, ya sabemos que se trata de un estudio observacional y que debemos tomar estos resultados con la debida prudencia, pero, ¿no es posible que la misma definición de caso sea susceptible de un sesgo de selección?. Por otra parte, ¿no es posible que hubiera una relación entre la gravedad de la enfermedad padecida y la «necesidad» del uso de opiáceos y, por tanto, de la mortalidad asociada?. En definitiva, me parece un más que interesante punto de partida, pero, como es lógico, se necesitarán estudios experimentales que sigan dándonos información sobre la seguridad este grupo terapéutico que ya sea por presión comercial o por el progresivo envejecimiento y cronificación de la población, se utilizarán cada vez con más frecuencia.
    Gracias y un abrazo.

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    • Hola, Enrique:
      Gracias por tu comentario. Efectivamente, es un estudio observacional, por lo que -como tú sabes- establece asociación (no causalidad) y sus resultados pueden estar sometidos a incontables sesgos. Dicho esto, también hay que resaltar que tiene un potente diseño y su financiación es pública. En Estados Unidos se ha registrado en los últimos años un incremento de las muertes asociadas a los opiáceos importantísimo, lo que ha hecho que se promuevan medidas de control y restricción de su prescripción. En España, con un consumo de estos fármacos que parece ser inferior a otros países europeos, no deberíamos repetir los errores que, al parecer, se están cometiendo en otros lugares. Con este post, he intentado dar un toque de atención sobre un problema muy importante. Y poner de manifiesto cómo, dosis de 200 mg/día de morfina que a algunos médicos les parecen inaceptables, se podrían están utilizando por esos mismos médicos, en forma de dosis equivalentes de otros opioides, como fentanilo u oxicodona. Ahora disponemos de guías basadas en la mejor evidencia para hacer un uso juicioso de estos analgésicos. También sabemos los problemas que están aflorando en el manejo de los opioides, donde comienza a aparecer evidencias sólidas de que las dosis por encima de las habitualmente recomendadas se asocian con un perjuicio que se puede abordar. Y a partir de ahí, como tú dices, comenzamos todos juntos a trabajar para conseguir el uso más razonable y razonado posible de los opiáceos. Lo tenemos en la mano…
      Un abrazo.
      CARLOS

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      • Es genial que surjan comentarios sobre lo dificil que es el uso de los opiaceos, parece mentira que nos preocupemos tanto de algo que no hacemos (España tiene una utilizacion de opioides respecto al resto de Europa que es ridiculamente bajo). ¡¡¡¡¡Hala venga a estudiar!!!! Y por supuesto estoy de acuerdo que el mejor opiaceo es la morfina o la metadona, lo que pasa es que son baratas y no tienen ya patente y claro ya sabemos todos lo importante que es usar los nuevos y ¡¡CAROS!!

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        • Gracias por tu comentario. Pues sí, en España la prevalencia de uso de estos fármacos, aunque al alza, está por debajo de otros países europeos. Lamentablemente parece que este incremento se ha producido a expensas de la promoción de las novedades terapéuticas comercializadas en los últimos años, antes que debido a las actividades de promoción de uso racional de los medicamentos. Visto lo visto, realmente aquí, aprender, tenemos todos muchos que aprender…
          Un saludo,.
          CARLOS

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  2. Me encanta que tengamos una conversacion sobre opioides comercializados en España, desde febrero del 2004 esta declarada la suspension temporal de un opioide fenomenal (dihidrocodeina en presentacion retard, 60-90-120 mg) sin que la casa comercial que tenia el producto se haya pronunciado de nuevo sobre el tema, es una pena, porque no precisaba recetas especiales y cubria de un modo muy adecuado el segundo escalon analgesico de la OMS. Es bastante triste y un poco cínico, reclamar que se utilicen mejor los opioides y no tener preparados apropiados para el segundo escalon. Yo propongo que pidamos la recuperacion de la dihidrocodeina en presentacion retard.

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