(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido…

Metodología: estudio transversal y multicéntrico, de ámbito nacional, realizado entre 543 médicos de AP (muestra no aleatorizada) que cumplimentaron un cuestionario sobre características de la asistencia sanitaria y llevaron a cabo un registro clínico de 4 pacientes (>17 años, con una HTA de más de 1 año de evolución, al menos 1 año controlado por el médico, con un mínimo de 3 visitas y en al menos 1 de ellas, con una PAS ≥140 mm Hg, PAD ≥90 mm Hg o ambas). Para graduar la intensidad de la IT se distinguieron 3 escenarios marcando 2 puntos de corte adicionales para la PAS y PAD, basados en los utilizados para medir el riesgo cardiovascular. La metodología se ha publicado detalladamente con anterioridad.

Resultados: en total se analizaron los datos de 2.032 pacientes y 10.996 visitas consideradas válidas. De éstas, en 3.069 (28%) no había necesidad de cambio de tratamiento y en  las 7.927 restantes con indicación de cambio de tratamiento, en el 77,8% se produjo IT. A nivel de paciente, se produjo una IT inexistente o baja en el 17,2% de los casos, intermedia en el 42,0% y alta en el 40,8%. La IT se consideró inadmisible en el 82,8% de los pacientes.

Conclusión de los autores: en 7 de cada 10 visitas realizadas por pacientes hipertensos en atención primaria se produce IT. Existen diferencias importantes en función de las características clínicas de los pacientes, de los médicos y de las consultas.

Fuente de financiación: Bristol-Myers Squibb, S.A.

Comentario: este estudio investiga un aspecto de la práctica clínica que, sin ser novedoso, irrita profundamente a algunos médicos y es motivo de preocupación para todos. Entendida la inercia terapéutica como la conducta pasiva del médico ante situaciones que requieren cualquier modificación del tratamiento, aun cuando la evidencia indique que se ha de actuar, el ejemplo que hoy presentamos sería extensible a otros ámbitos farmacoterapéuticos (vía de administración, interacciones, contraindicaciones, duplicidades terapéuticas) y otras patologías, lo que da idea de lo difícil que es la labor de coordinación de los tratamientos que tienen encomendada los médicos de familia, en un medio muy burocratizado y con una alta presión asistencial.

Aunque el estudio tiene limitaciones evidentes -reconocidas por los autores- y sus resultados son explicados en parte por características inherentes a los pacientes, es importante destacar que existen diferencias importantes entre los médicos inmersos en actividades formativas e investigadoras y los que no, independientemente de factores teóricamente relevantes, como su nivel de formación. Al parecer, los médicos no son una excepción al abotargamiento profesional que produce la falta de motivación. A la espera de mejores tiempos para la atención primaria, es importante encontrar acomodo en nuestra labor asistencial, no cejar en la actualización profesional, apoyarnos en la multidisciplinariedad del equipo y no dejar que el desánimo desdibuje el perfil de la atención primaria. Algunos pensaréis que resulta fácil decir todo esto. Es cierto. Pero más difícil resulta responder a preguntas como la que nos hace Montori en boca de nuestros pacientes…

One comment

  1. Le he discutido a un Neurologo al valor de la Rasagilina vs Selegilina,a un cardiologo el riesgo del Olmesartan en lugar de un IECA, al reumatologo el beneficio de los bifosfonatos…y solo me he ganado reclamaciones y la llamada al orden del director asistencial….Permiteme introducir un sesgo que no se ha tenido en cuenta el de la “inercia administrativa”…

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