(N Eng J Med) Tratamiento intensivo de la glucemia en DM2 ¿caso cerrado?

Hoy queremos comenzar la entradilla con Therapeutics Initiative, cuyo último número,  que llegó a nuestro timeline vía @rafabravo, es un corta-y-pega de un bit titulado Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas? firmado por nuestro compañero Juan Erviti. A nadie se le escapa que esto constituye un reconocimiento a la indudable calidad de sus contenidos y pone en valor lo acertado de la estrategia de traducir el bit a la lengua de Shakespeare, para facilitar su divulgación internacional. Enhorabuena.

Seguimos con más buenas noticias: gracias a cuidando.es hemos conocido que, bajo la coordinación de GuiaSalud, se ha traducido el instrumento AGREE II al español. En Sala de lectura vivimos el nacimiento de esta nueva versión en directo en un post que enlaza las publicaciones del Canadian Medical Association Journal que detallan su desarrollo metodológico. Además de esto, queremos reseñar que el pasado 22 de febrero se lanzó PROSPERO, acrónimo de Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews o registro prospectivo de revisiones sistemáticas en curso. La existencia de este registro es un intento de proporcionar transparencia al proceso de elaboración de este tipo de evidencias y evitar el sesgo de publicación. Para contextualizar su importancia, podemos leer el editorial de PLoS Medicine (Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration) con el nuevo registro como telón de fondo. Y un último apunte sobre este tema. Lord Howe, Ministro de Salud británico (en el Reino Unido piensan que la Salud merece un ministerio en exclusiva) en la presentación de PROSPERO afirmó que “estoy complacido de que el National Institute for Health Research lidere la comunidad investigadora internacional haciendo el registro, a requerimiento de todos los investigadores que deseen realizar revisiones sistemáticas”. Liderazgo internacional en investigación. ¿Y nosotros? Nosotros, a lo nuestro.

El artículo de hoy tiene que ver con el controvertido tema del control estricto de la glucemia en pacientes con DM2 considerados de alto riesgo, pues se ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio que bajo el título Long Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes ha tenido como objetivo describir el efecto conseguido sobre la mortalidad y los episodios cardiovasculares graves a los 5  años, tras un control glucémico intensivo. ¿Qué aporta este estudio sobre lo que ya sabíamos? Pasa a la Sala de lectura y echemos un vistazo juntos a sus resultados…

Metodología: el estudio ACCORD incluyó 10.251 pacientes (edad media 62,2 años; mediana de HbA1c 8,1%) que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento intensivo (objetivo de HbA1c <6,0%) o estándar (objetivo de HbA1c 7,0-7,9%). Tras 3,5 años de seguimiento se observó que, en comparación con el control habitual de la glucemia, el control intensivo incrementaba la mortalidad (HR 1,21; IC95% 1,02-1,44) sin reducir de forma significativa los episodios cardiovasculares graves, excepción hecha de los IAM no mortales (HR 0,79; IC95% 0,66-0,95). Esto motivó la suspensión de la terapia intensiva, aunque continuó el seguimiento de los pacientes el tiempo preestablecido en el protocolo del estudio, cuyos resultados son los que se publican ahora.

Resultados: tras la conclusión del estudio se confirmaron las tendencias observadas inicialmente (HR de la mortalidad 1,19; IC95% 1,03-1,38; NNH≈84 y HR de los IAM no mortales 0,82; IC95% 0,70-0,96). Al finalizar el tratamiento intensivo, la mediana de HbA1c fue del 6,4% (7,2% en el grupo estándar). El uso de antidiabéticos, las hipoglucemias graves y otros episodios adversos fue similar en ambos grupos (tabla 2 del apéndice).

Conclusión de los autores: el tratamiento intensivo durante 3,5 años para conseguir una HbA1c ≤6% redujo, en comparación con el tratamiento habitual, los IAM no mortales, pero incrementó la mortalidad, a los 5 años. Por tanto, no podemos recomendar esta estrategia en pacientes con DM2 de alto riesgo.

Fuente de financiación: National Heart,Lung and Blood Institute.

Comentario: la utilidad del control intensivo de la glucemia en la DM2 ha sido abordada -además de por este estudio- por el ADVANCE y el VADT y sus conclusiones, muy comentadas,  obligaron a posicionarse a la mismísima ADA que recomendó un objetivo genérico de HbA1c <7% para la DM2. En relación a este sesgado objetivo (el paciente con DM2 es mucho más que sus glucosas) la guía del SNS recomienda idénticas cifras, mientras que la del NICE establece el punto de corte en 6,5% y la del SIGN -la más actualizada de todas- habla del 7,0% como un objetivo razonable.

A todo lo anterior, hay que añadimos un interesante estudio aparecido en Archives of Internal Medicine cuyo título (When Metformin Fails in Type 2 Diabetes Mellitus) esconde una aguda discusión sobre los valores objetivos a conseguir en pacientes con DM2. Según sus autores, la evidencia actual sugiere que, en el mundo real, valores de HbA1c de 7,5% son los que se asocian con unas menores tasa de mortalidad y enfermedad de grandes vasos. Esto les lleva a proponer el incremento de las cifras objetivos hasta dicho valor que, según sus pesquisas, alcanzan aproximadamente dos tercios de los pacientes, mientras que la del 7%, lo alcanzan sólo la mitad. Obviamente, esta estrategia no persigue un efecto cosmético (más pacientes en cifras objetivo) sino limitar los riesgos asociados a cifras menores, conjugando la mejor evidencia disponible con la práctica clínica.

Ante este baile de cifras, sugerimos tirar de sentido común. Una cosa son los resultados de los ensayos clínicos (eficacia) y otra muy distinta lo que se consigue en la vida real (efectividad). Hasta ahora se habían sugerido cifras objetivo de HbA1c lo más próximas a la normalidad posible. Se han mencionado valores inferiores al 6% o al 7%, iguales al 7% y, ahora, en este improvisado bingo, algunos sugieren un 7,5% como cifra a alcanzar. Nosotros abogamos por hacer un abordaje integral de la DM2, alejado del glucocentrismo y basado en la modificación de hábitos de vida y el control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Centrémonos en el paciente, en sus circunstancias y en que logre un elevado grado de compromiso con su enfermedad. Sin perder de vista nuestros objetivos clínicos, no dejemos que las cifras nos obsesionen en esta carrera de fondo. Como en tantas cosas en la vida, más vale calidad… que cantidad.

4 comments

  1. Estupendo post Carlos, como siempre… Coincido contigo, en que el abordaje integral de la diabetes es la estrategia a seguir. La modificación de lo estilos de vida es el principal caballo de batalla de la diabetes, y a veces, los profesionales nos centramos en conseguir unas cifras aceptables, olvidándonos de todo lo demás.
    Gracias por la referencia. Un abrazo.

    Me gusta

    1. Hola, Serafín: sí, yo también creo que la modificación del estilo de vida es fundamental, ya que tiene efectos terapéuticos y, sobre todo, involucra directamente al paciente en su tratamiento. Pero no sé yo quién le pondrá el cascabel a este gato.
      Un abrazo.
      CARLOS

      Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s