Mes: marzo 2011

(Arch Intern Med) Conflicto de intereses y guías de práctica clínica ¿progresa adecuadamente?

Semana muy ajetreada, con parada y fonda en Barcelona, donde fuimos invitados por la Fundació Institut Català de Farmacología para dar unas pinceladas sobre nuestra experiencia en Internet (El Rincón de Sísifo cumple en mayo 10 añitos) los cambios acontencidos en la Red de redes en este tiempo y las características de la Web 2.0. La tarde fue intensa, con un coloquio muy animado y un público con ganas de profundizar en unas herramientas que, a buen seguro, sabrán integrar en su quehacer diario para, como dijo Roser Llop, reinventarse y -añadimos nosotros- seguir avanzando. Desde estas líneas, nuestra más sincero agradecimiento a Roser, Joan Ramón y a Eduard por su hospitalidad y a todos los que hicieron posible este encuentro, que tuvo su origen en el ya lejano I Congreso de la Blogosfera. La presentación y el material utilizado -parte del cual fue cedido por Miguel Ángel Máñez, a quien agradecemos la facilidad con la que conjuga el verbo compartir– está a vuestra disposición aquí.

El artículo de hoy se titula Conflicts of interest in cardiovascular clinical practic guidelines y, publicado en Archives of Internal Medicine ha tenido como objetivo describir el alcance del conflicto de intereses en la elaboración de las guías de práctica clínica de enfermedades cardiovasculares. Interesantísimo artículo, que hemos elegido por tres motivos… (más…)

(N Eng J Med) Tiotropio superior a salmeterol en pacientes con EPOC, pero no tanto

En los últimos días, ha habido una auténtica avalancha de guías de práctica clínica. Entre las que han pasado por nuestras manos, destacamos las siguientes: el Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha publicado su guía de tratamiento del cáncer de testículos en adultos. Por su parte el National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado tres documentos de interés: una guía de tratamiento de pacientes psicóticos que consumen drogas de abuso, otra de tratamiento del pie diabético en pacientes ingresados y una actualización de las recomendaciones de uso de los fármacos para el Alzheimer. Por último, reseñamos que al otro lado del charco, la British Medical Society ha dado a conocer su guía de tratamiento de la EPOC.

Pero no solo de guías vive el hombre, así que esta mañana The New England Journal of Medicine nos ha obsequiado con otro estudio sobre pioglitazona titulado, esta vez Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. El estudio, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ha tenido como objetivo investigar si la glitazona puede reducir el riesgo de sufrir una DM2 en personas adultas (n=602) con una tolerancia alterada a la glucosa. De los resultados, destacamos que, en el grupo con tratamiento activo la incidencia de DM2 fue del 2,1% (7,6% en los tratados con placebo) y que la conversión hacia una tolerancia normal de la glucosa fue del 48% entre los tratados con pioglitazona (28%). Ambos resultados son estadísticamente significativos, lo que ha llevado a sus autores -que fueron patrocinados por Takeda– a concluir que en comparación con placebo, pioglitazona cumplió los objetivos descritos más arriba, pero a cambio de que los pacientes sufrieran una ganancia ponderal significativa y edemas.

Una alternativa a la medicalización de los prediabéticos, mercado que, sólo en los EE. UU. cuenta con unos 80 millones de potenciales clientes, es modificar los nefastos hábitos de vida que están enfermando a nuestra Sociedad, que se resumen en los famosos 3 en raya: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Y en cuyos aledaños encontramos otros factores como la falta de unos mínimos conocimientos dietéticos (que nuestras madres y abuelas sí tenían y nuestros hijos no, a pesar de que saben hacer raíces cuadradas con decimales) o la infinita desmotivación para cuidarnos. Hay evidencia de que cuidarse previene o retrasa el diagnóstico de DM2 con unos resultados superiores a los anteriores e incluso, difícilmente superados por la mismísima metformina. ¿Búsqueda de nuevos mercados? Es totalmente legítimo. Pero no olvidemos, en la DM2, de dónde venimos, para no perdernos por los vericuetos de la medicalización.

Si lo anterior es interesante, más aún nos parece el estudio -publicado en el mismo número del NEJM– titulado Tiotropim versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. ¿Guerra de inhaladores a la vista, con la EPOC como telón de fondo? Pasemos la página y veamos cuáles son las implicaciones del estudio POET-COPD… (más…)

(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido… (más…)

(PLoS Med) La opinión de expertos como forma de promocionar los medicamentos

Sublime, la entrada de hoy en Saludyotrascosasdecomer donde sus autores, con mucho humor y más desparpajo nos relatan una de esas formas cutres que tienen algunos de promocionar sus productos. Creíamos que en la era de la Salud 2.0, las redes sociales, los RSS y demás pirotecnia, el mercadillo de carretera y manta, el pasen y vean y el maravilloso mundo del circo habían desaparecido de nuestros centros sanitarios. Pero no. Spain is different. Nos pasamos las evidencias por las entretelas de nuestros caprichos y nos apuntamos a un bombardeo. Ya sabéis: el autobús está aparcado ahí enfrente y hay regalos para los que vengan. Y todo ello con la colaboración -desinteresada, ingenua, bienintencionada- suponemos, de algunos profesionales sanitarios. Sin duda, hemos avanzado mucho, pero nos tememos que quedan, por lo menos, una o dos generaciones antes de que los chiringuitos desaparezcan de nuestra vista y la industria farmacéutica haga campañas promocionales basadas en demostrar, con la mejor evidencia disponible, que sus productos son más seguros, eficaces y adecuados que los de la competencia. Pero hay cosas peores que ésta… (más…)

Puzzle farmacoterapéutico con un protagonista: el paciente

Semana propicia para la infoxicación, palabro de moda al que dedicamos un post en su día y al que una conocida marca de haigas ha encontrado tratamiento por unos 40 mil pavos, según hemos podido ver en el blog de nuestros pediatras de cabecera. Como no todos llevaréis encima esta cantidad, hemos intentado ahorraros los problemas de liquidez seleccionando solo 3 artículos. Son éstos: (más…)

Marzo: es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

Atención Primaria: 12 meses, 12 causas llega a su tercera entrega.  Enrique, Sergio y Jaume han sido los encargados, en esta ocasión, de escribir el artículo de marzo, que nos habla de autonomía en la gestión, financiación capitativa y calidad asistencial. Dice así:

“Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria”.

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Autores (p. o. alfabético):

  • Enrique Gavilán Moral. Médico de familia. C. S. Serradilla. Autor del blog “El nido del Gavilán“.
  • Sergio Minué Lorenzo. Médico de familia. Profesor Escuela Andaluza Salud Pública. Autor del blog “El Gerente de Mediado“.
  • Jaume Sellarés Sallas. Médico de familia. Director EAP Sardenya. Presidente de Asociación de Entidades de Base Asociativa (ACEBA).

(N Eng J Med) Olmesartán retrasa la microalbuminuria en DM2, pero no está exento de riesgos

Semana informativamente muy cargada en todo lo referente a la diabetes, que queremos comenzar reseñando -no lo dejamos ni un día más- la quinta actualización de la guía de redGDPS denominada Práctica Clínica en la DM2, documento basado en el análisis crítico de la evidencia disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, con una vis muy primaria y cuyas recomendaciones van en la línea de las grandes guías de práctica clínica basadas en la evidencia, como las del NICE o el SIGN.

Por su parte, en The New England Journal of Medicine hemos leído, un estudio titulado Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes, ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo -patrocinado por Daiichi Sankyo- que ha tenido como objetivo investigar si olmesartán retrasa o previene la microalbuminuria en pacientes con DM2 normoalbuminúricos (n=4.449; mediana de seguimiento 3,2 años). Estudio muy interesante, conocido como ROADMAP, con unos resultados inquietantes: el uso de olmesartán en estos pacientes se asoció con un retraso en la aparición de la microalbuminuria (8,2% vs 9,8%; HR para el inicio de microalbuminuria 0,77; IC95% 0,63-0,94; p=0,01; NNT≈63) , pero se registró una mayor tasa de episodios cardiovasculares mortales (0,7% vs 0,1%; HR 4,94; IC95% 1,43-17,06; p=0,01; NNH≈167). Ni que decir tiene que tanto la discusión del estudio, como el editorial que le acompaña son un arduo intento de explicar estos incómodos resultados… (más…)

Medición de la calidad de la prescripción: el ejemplo británico y la realidad española

En Sala de lectura hemos hablado muchas veces del instrumento AGREE, idóneo para evaluar guías de práctica clínica, con el fin de divulgar su contenido. Para los que no tengan claro cómo utilizar esta herramienta, os traemos un ejemplo práctico realizado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, que ha evaluado la Canadian ADHD Practice Guideline, guía elaborada por la Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance y que aborda el diagnóstico y el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos. Como diría Guardiola, chupao…

Siguiendo con la calidad -esta vez de la prescripción- la semana pasada el National Prescribing Centre publicó una actualización del documento titulado Key therapeutic topics 2010/11. Medicines management options for local implementation. Este documento aborda las 15 áreas terapéuticas que se han priorizado para promover una prescripción de calidad en el Reino Unido y en él se hacen propuestas concretas para su implentación local. De este documento, destacamos varios aspectos: su carácter nacional, la gran base evidencial que sustenta sus propuestas y que todos los documentos referenciados son de producción propia. Esto es, a nuestro juicio, lo esencial. Lo anecdótico es que muchas de las áreas priorizadas en el National Health System son las mismas que se vienen trabajando en España desde hace años. Así, en él podemos leer perlas como que ninguna guía del NICE recomienda el uso de ARA-II como fármacos de primera elección. Los IECA están respaldados por una mayor base evidencial y, en algunas indicaciones, mejor evidencia de eficacia o bien que, cuando se requiere un IBP, no hay evidencia de que uno sea más efectivo que otro usados a dosis equivalentes… (más…)

(N Eng J Med) Tratamiento intensivo de la glucemia en DM2 ¿caso cerrado?

Hoy queremos comenzar la entradilla con Therapeutics Initiative, cuyo último número,  que llegó a nuestro timeline vía @rafabravo, es un corta-y-pega de un bit titulado Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas? firmado por nuestro compañero Juan Erviti. A nadie se le escapa que esto constituye un reconocimiento a la indudable calidad de sus contenidos y pone en valor lo acertado de la estrategia de traducir el bit a la lengua de Shakespeare, para facilitar su divulgación internacional. Enhorabuena.

Seguimos con más buenas noticias: gracias a cuidando.es hemos conocido que, bajo la coordinación de GuiaSalud, se ha traducido el instrumento AGREE II al español. En Sala de lectura vivimos el nacimiento de esta nueva versión en directo en un post que enlaza las publicaciones del Canadian Medical Association Journal que detallan su desarrollo metodológico. Además de esto, queremos reseñar que el pasado 22 de febrero se lanzó PROSPERO, acrónimo de Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews o registro prospectivo de revisiones sistemáticas en curso. La existencia de este registro es un intento de proporcionar transparencia al proceso de elaboración de este tipo de evidencias y evitar el sesgo de publicación. Para contextualizar su importancia, podemos leer el editorial de PLoS Medicine (Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration) con el nuevo registro como telón de fondo. Y un último apunte sobre este tema. Lord Howe, Ministro de Salud británico (en el Reino Unido piensan que la Salud merece un ministerio en exclusiva) en la presentación de PROSPERO afirmó que “estoy complacido de que el National Institute for Health Research lidere la comunidad investigadora internacional haciendo el registro, a requerimiento de todos los investigadores que deseen realizar revisiones sistemáticas”. Liderazgo internacional en investigación. ¿Y nosotros? Nosotros, a lo nuestro.

El artículo de hoy tiene que ver con el controvertido tema del control estricto de la glucemia en pacientes con DM2 considerados de alto riesgo, pues se ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio que bajo el título Long Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes ha tenido como objetivo describir el efecto conseguido sobre la mortalidad y los episodios cardiovasculares graves a los 5  años, tras un control glucémico intensivo. ¿Qué aporta este estudio sobre lo que ya sabíamos? Pasa a la Sala de lectura y echemos un vistazo juntos a sus resultados… (más…)

El caso Astellas versus Prescrire: gana la libertad de crítica científica

 

Hoy leeréis en la blogosfera sanitaria el siguiente texto, iniciativa de algunos compañeros y que literalmente hemos copiado y pegado como forma de solidarizarnos con su contenido. Prescrire es un referente para todos los que llevamos años en la promoción del uso racional de los medicamentos, al que un laboratorio ha intentado doblar el brazo en los tribunales. No aprenden aquéllos que, lejos del discurso científico intentan aplastar la disidencia y, de camino, la libertad de expresión. Prescrire ha ganado. Hay que decir, que una vez más. Y con Prescrire, hemos ganado todos. El afortunado texto, al que hacíamos referencia, dice así:

“La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable, y afortunadamente la justicia le ha dado la razón desestimando la querella.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura. Es decir, limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los médicos precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.”