Si hace unos días hacíamos referencia a la actualización de la guía de tratamiento de fibrilación auricular de la ACCF y la AHA, ahora ha sido la Sociedad Europea de Cardiología la que acaba de publicar en Europace, con el título Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology sus recomendaciones, a las que el British Medical Journal ha dedicado un extenso editorial. En relación a dabigatrán, las recomendaciones quedan como siguen: The guidelines recommend dabigatran 150 mg as an alternative to warfarin in high risk patients (pending regulatory approval), and that dabigatran 110 mg may be used instead of aspirin and warfarin in people at intermediate risk (CHA₂DS₂-VASc score 1). However, because fewer data are available for dabigatran than for warfarin it is sensible to continue warfarin in patients who are stable on this drug. Aunque las negritas son nuestras, no vamos a traducir unas recomendaciones que están tan claras y a las que sólo cabría añadir, como les gusta decir a los políticos, que lo que funciona, no lo toques…

El segundo tema del día nos lleva a The Journal of the American Medical Association, donde se ha publicado un suculento artículo titulado Switching From Rosiglitazone: Thinking Outside the Class en el que se discute la herencia clínica de rosiglitazona. O dicho de otra forma, muerta la rosi, ¿es la pío heredera de sus pacientes, por ser el familiar más próximo? según la propaganda de Takeda, laboratorio que la vende en EE. UU. sí. Según los autores del artículo, este cambio -como cualquier otro- necesita una pausada reflexión sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones disponibles, teniendo en cuenta las características de nuestro paciente individual. Éste es, junto al anterior, un buen ejemplo de lo desafortunados que pueden llegar a ser los cambios automáticos. Y todo ello sin perder nunca de vista las importantes contraindicaciones de pioglitazona.

Pero el tema estrella de hoy es la publicación en la web del National Institute for Health and Clinical Excellence del borrador de la actualización de su guía de práctica clínica de hipertensión. Aunque el documento no es definitivo, la experiencia nos dice que el NICE expone sus borradores muy rodados y que entre el texto publicado y el definitivo suele haber pocas diferencias. Así que, teniendo en cuenta esta premisa, vamos a ver, a vuelapluma, qué cambios nos proponen…

La guía del NICE es un extenso documento (310 páginas) estructurado en 12 capítulos, de los cuales los 4 primeros están dedicados (atención metodólogos) al making off y no son hojarasca de relleno sino una lección magistral de análisis y evaluación de la evidencia. El capítulo 5 resume las recomendaciones, el 6 y el 7 se dedican al diagnóstico, el 8, 9 y 10 a la evaluación del riesgo cardiovascular y el abordaje integral del paciente, el 11 al tratamiento no farmacológico y por último, el 12, al tratamiento farmacológico. No creemos que sea casual esta distribución de los contenidos: sin duda alguna se han primado aspectos colaterales, que no secundarios, del tratamiento de la HTA, dejando para el final el capítulo dedicado a los medicamentos.

En el diagnóstico, encontramos algunos de los cambios más importantes de la guía. Según Bryan Williams que ha sido el coordinador de esta edición, la cuarta parte de los pacientes entre 18-40 años están mal diagnosticados, debido al llamado efecto de la bata blanca. Para superar esta situación la guía propone reglas más estrictas a la hora de realizar el diagnóstico y su confirmación mediante la realización de un MAPA durante 24 horas. Más de un médico de familia se llevará las manos la cabeza en este párrafo. Pero como dicen los autores, esta medida está pensada para implantarse gradualmente y evitar exponer a falsos hipertensos a los riesgos reales de los tratamientos.

Sin menoscabo de la modificación de los hábitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo…) base de la prevención cardiovascular, la guía propone el tratamiento farmacológico en aquéllas personas con una presión ≥160/100 mm Hg (>150/95 mm Hg en las medidas ambulatorias) o >140/90 mm Hg (>135/85 mm Hg en las determinaciones ambulatorias) y, además: afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, diabetes o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%.

Las cifras objetivo son <140/90 mm Hg en los pacientes menores de 80 años, <150/90 mm Hg en los mayores de 80 y 135/85 mm Hg en aquéllos con discrepancias de más de 20/10 mm Hg entre las distintas mediciones.

En cuanto a la farmacoterapia, la guía da recomendaciones específicas para grupos de pacientes especiales, como mujeres embarazadas y en período de lactancia, diabéticos, pacientes jóvenes o con insuficiencia renal crónica. De forma muy general, se propone un IECA como agente de primera línea en pacientes menores de 55 años (o un ARA-II de bajo coste, ya que los genéricos están igualando los precios en el mercado británico). Los ARA-II son alternativa a aquéllos, en caso de intolerancia. Y no se recomienda la asociación IECA/ARA-II para tratar la HTA. En pacientes >55 años o de raza negra de origen africano o caribeño, se recomienda comenzar por un antagonista del calcio. En caso de intolerancia o contraindicación (por ejemplo, presencia de edemas) se debe administrar un diurético tiazídico. Es importante reseñar que la guía señala como tiazidas de elección a clortalidona (12,5-25 mg/día ¿para cuándo, Sres de la Industria, una presentación de 25 mg en España? ¿porqué, Sres del Ministerio, no tiene clortalidona un precio acorde a su utilidad terapéutica?) o indapamida (2,5 mg/día) antes que bendroflumetiazida o hidroclorotiazida. Y que no modifica sus recomendaciones respecto a los betabloqueantes, que quedan como fármacos de segunda línea.

Suponemos que este documento hará correr ríos de tinta (eso sí, electrónica) en los próximos meses. Hemos hecho un extracto muy sucinto de sus propuestas y las recomendaciones más llamativas. Como no podría ser de otra forma, te animamos a su lectura y discusión para descubrir todo su contenido (por ejemplo, el tratamiento de segunda y tercera línea). ¿Una guía polémica? Es posible. Pero las evidencias hacen que paulatinamente se modifiquen las recomendaciones y que, en lo concerniente al diagnóstico, se avance hacia unas mayores cotas de exigencia. Y tú ¿qué opinas de todo esto?