Comenzamos la semana con la lectura de una nueva guía de práctica clínica publicada en la página web del Scottish Intercollegiate Guidelines Network que, con el título Prevention and management of venous  thromboembolism, actualiza la ya existente y reúne la mejor evidencia disponible actualmente para orientar la profilaxis y tratamiento de la TEV, lo que incluye los últimos antitrombóticos comercializados. Interesante documento cuya exposición de motivos parte del sincero reconocimiento del divorcio de facto existente en el ámbito hospitalario, entre la evidencia y la práctica clínica. Razón de más para conocer esta guía, disponible como es costumbre de la casa, en varios formatos y no perder de vista sus recomendaciones.

Otra lectura estimulante es el último número en papel de Infac titulado Aspectos de seguridad de los fármacos en la artritis reumatoide que vuelve a poner de manifiesto el olfato de sus autores a la hora de elegir los temas a publicar. A ello hay que unir una solvente elaboración: en apenas 3 páginas revisan de forma completa y práctica un tema de gran relevancia en la atención primaria y hospitalaria.

De la blogosfera hispanoparlante recomendamos la última entrada de Neurobsesión, Diecisiete preguntas (con sus respuestas) para mejora la vida de nuestros pacientes migrañosos (no se puede decir más en menos). Y el post de Saltando muros titulado El nuevo manual de enfermedades mentales DSM-V amenaza con poblar el planeta de enfermos psíquicos que pone, literalmente los pelos de punta antes los que se nos avecina: un cupo con pacientes que sufren trastorno de hipersexualidad, trastorno disfuncional del carácter con disforia o un síndrome de riesgo de psicosis. La lectura de este post nos deja la desagradable sensación de un DSM-V pensado para medicalizar a la población con más psicofármacos, si cabe, antes que para resolver sus problemas. Claro que a lo peor esto seguramente es un síntoma de un síndrome paranoide de riesgo de uso inadecuado de los medicamentos.

El artículo de hoy nos ha llamado la atención porque va al cuore de un área de incertidumbre muy concreta. Sin especulaciones. Se ha publicado en Archives of Internal Medicine con el título Effects of Evening vs Morning Levothyroxine Intake y ha tenido como objetivo dilucidar si es mejor tomar levotiroxina por la mañana o por la noche. Atención a los resultados, porque a lo mejor hay que cambiar la práctica clínica…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (no se describe la aleatoriazación), cruzado, doble ciego (se describe el enmascaramiento), realizado con 105 pacientes consecutivos  (≥18 años, diagnosticados de hipoparatiroidismo primario, con un tratamiento con levotiroxina estable de al menos 6 meses de duración) reclutados en un hospital holandés. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a un grupo que comenzó el estudio tomando 1 cápsula de levotiroxina por la mañana, media hora antes de desayunar (y 1 cápsula de placebo por la noche) o una cápsula de levotiroxina por la noche, justo antes de acostarse (y 1 cápsula de placebo por la mañana). A los 3 meses, se invirtieron los tratamientos en ambos grupos. La variable de resultado principal fue el nivel de hormonas tiroideas. Fueron variables secundarias el nivel lipídico, el IMC, el ritmo cardíaco y la calidad de vida.

Resultados: en comparación con la administración matutina, la administración nocturna de levotiroxina consiguió una disminución de los niveles de tirotropina en 1,25 mUI/L (IC95% 0,60-189 mUI/L; p<0,001) un incremento de tiroxina libre de 0,07 ng/dL (0,02-0,13 ng/dL; p=0,01) y de la triyodotironina total de 6,5 ng/dL (0,9-12,1 ng/dL; p=0,02) (tabla 2). No hubo diferencias entre ambos grupos en creatinina sérica, niveles lipídicos, presión sanguínea, IMC, frecuencia cardíaca o calidad de vida (tabla 3).

Conclusión de los autores: la administración de levotiroxina por la noche, antes de ir a la cama, mejora de forma significativa los niveles de hormonas tiroideas. Las variables de resultado relacionadas con la calidad de vida y los niveles plasmáticos de lípidos no se vieron significativamente modificados con la administración vespertina vs la matutina. Los clínicos deben recomendar la administración de levotiroxina por la noche.

Fuente de financiación: No se cita.

Comentario: la levotiroxina está indicada actualmente en varias afecciones del tiroides, como el tratamiento del bocio eutiroideo benigno. Existe consenso de que este fármaco debe administrarse por la mañana, ½ h antes del desayuno, como nos advierte la ficha técnica, lo que es fruto de su fastidiosa farmacocinética, a saber: alta lipofilia -que intenta mitigarse administrando la sal sódica- elevada unión a proteínas plasmáticas, con lo que ello implica en caso de intoxicación, muchas interacciones y una prolongada vida media (7 días). No obstante lo anterior, disponíamos de pequeños estudios que muestran que la administración nocturna tiene ventajas sobre la diurna. Ahora, disponemos de un ensayo clínico aleatorizado cuyos resultados van en línea de dichos estudios y que pueden modificar la práctica clínica diaria. A pesar de sus limitaciones (muestra reducida, variables subrogadas) en la discusión se nos dan claves interesantes: evitar la interacción con alimentos parece más importante que la hora de administración. Y esto se consigue, por lo menos con los hábitos de la población estudiada, con la administración nocturna, antes que con la matutina. A la espera que nuevos estudios confirmen los resultados, está clara la información que debemos remachar, como un mantra, cuando hablemos con los pacientes. Gato blanco o negro da igual, el caso es que cace ratones, como dice el refrán chino. O lo que es lo mismo: la hora de tomarse la pirula no es tan relevante. Eso sí, deben tomársela siempre en ayunas, lo que traducido al lenguaje farmacocinético significa 1 hora antes o 2 después de una comida. Ni más, ni menos.