(N Eng J Med) Eplerenona en ICC ¿leve?: otra oportunidad perdida

Comenzamos hoy con dos estupendas iniciativas: la primera, promovida por José Miguel Morales -viejo conocido de su brillante paso por el Distrito Málaga y profe en la actualidad de la Escuela Andaluza de Salud Pública– es un meta-buscador denominado Exploraevidencia de uso absolutamente recomendable que te ahorrará tiempo y más de un quebradero de cabeza. La segunda es el Manifiesto Abla 2010 al que nos hemos adherido sin pestañear porque compartimos su espíritu. Para quien no lo conozca, Abla es un pequeño pueblo de la provincia de Almería, al que el sorprendente proyecto Entregeneraciones 2.0, ha situado en la punta de lanza de las redes sociales. Para una muestra, el blog de Maite, de cuyo tremendo empuje fuimos testigos en una mesa redonda a la que tuvimos la suerte de asistir, hace unos meses, de la mano de Rosa Andrade (@randrom).

Hoy nos hemos fijado en un estudio publicado en The New England Journal of Medicine al calor del meeting de la American Heart Association y titulado Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms, cuyo objetivo ha sido evaluar los efectos de eplerenona en pacientes con ICC y síntomas leves.

Para situar la ICC en el mapa de nuestro conocimiento, hemos seleccionado las siguientes lecturas: dos guías de práctica clínica (la del SIGN, titulada Management of chronic heart failure y la neozelandesa, de idéntico título) una revisión sistemática (A systematic review and economic evaluation of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of aldosterone antagonists for postmyocardial infarction heart failure) la evaluación de eplerenona realizada por la CADTH (Common drug review: eplerenone) y dos ensayos clínicos clave en este tema: el estudio RALES y el EPHESUS.

A la luz de toda esta evidencia, que queda aquí atesorada para cuando sea necesaria, vamos a ver qué aporta el estudio de hoy, también conocido como EMPHASIS-HF:

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (se describe la aleatorización), doble ciego (no se describe el enmascaramiento), en el que participaron 2.737 pacientes (edad ≥55 años, con una insuficiencia cardíaca de clase II según la clasificación de la NYHA, una fracción de eyección ≤35% y tratados con un IECA, un ARA-II o ambos y un beta-bloqueante, a menos que estuviera contraindicado. Ver tabla 1) asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento con eplerenona (n=1.364; hasta 50 mg/día) o placebo (n=1.373), añadidos al tratamiento habitual. La variable de resultado principal fue una combinada de muerte de origen cardiovascular u hospitalización por ICC. Análisis por intención de tratar.

Resultados: el ensayo se interrumpió de forma prematura de acuerdo a los criterioss preestablecidos en el protocolo. La mediana de seguimiento fue de 21 meses. La variable de resultado principal se registró en el 18,3% de los pacientes asignados a eplerenona y el 25,9% de los asignados a placebo (HR 0,63; IC95% 0,54-0,74;p<0,001). Fallecieron el 12,5% (el 10,8% por causa de origen cardiovascular) de los pacientes que tomaron eplerenona y el 15,5% (13,5% por causa de origen cardiovascular) de los que tomaron placebo (HR 0,76; IC95% 0,61-0,94;p=0,01). En el grupo de eplerenona el 29,9% fueron hospitalizados por cualquier motivo (el 12% por ICC) vs el 35,8% (el 18,4% por ICC) en el grupo placebo (HR 0,77; IC95% 0,67-0,88; p<0,001 para cualquier motivo y HR 0,58; IC95% 0,47-0,70; p<0,001 si el motivo del ingreso era la ICC). Resultados completos en tabla 2. En cuanto a la seguridad, la tasa de abandonos por efectos adversos fue del 13,8% en el grupo tratado con eplerenona y el 16,2% de los tratados con placebo (tabla 3). Los resultados fueron estadísticamente significativos para la hiperpotasemia (8,0% vs 3,7%).

Conclusión de los autores: eplerenona, en comparación con placebo, redujo tanto el riesgo de muerte como de ingreso hospitalario en pacientes con una ICC y una sintomatología leve.

Fuente de financiación: Pfizer.

Comentario: del EMPHASIS-HF nos han llamado la atención 4 cosas. En primer lugar, el absoluto dominio del patrocinador en el diseño y desarrollo del estudio, que deja al equipo investigador como meros convidados de piedra que, o mucho nos equivocamos, o se han limitado a hacer el trabajo de campo y a firmar el artículo publicado. En segundo lugar, su interrupción prematura, cuando ya sabemos que este hecho -por mucho que esté previsto en el protocolo- magnifica los resultados. En tercer lugar, el comparador: un placebo, cuando hay un duro competidor a nivel clínico (y comercial) –espironolactona– que ha sido uno de los fármacos que ha revolucionado el tratamiento de la ICC. Por último, nos ha llamado la atención el perfil de los participantes. Coincidimos con el editorial que acompaña al artículo en que, pese a la denominación sintomatología leve, dicho perfil merece una reflexión. Citamos textualmente: The majority of the study patients were heart disease veterans: one half had previously been hospitalized for heart failure and had a history of myocardial infarction; hypertension, atrial fibrillation, and diabetes were also common. The mean ejection fraction of 26% (nearly identical to that in the more severely symptomatic patients in RALES) is a cogent reminder of the discordance between functional class and left ventricular function (…). Recomendamos seguir leyendo el editorial y unir las piezas anteriores. Nuestra conclusión es que Pfizer, lamentablemente, ha perdido una buena ocasión de averiguar el verdadero peso relativo de su fármaco frente al de referencia, en un intento por reposicionarlo en el mercado. El editorialista, no parece haberse dejado impresionar por los resultados de este ensayo: con la evidencia actual y la escandalosa diferencia de precios (que te invitamos a consultar en la página de la AEMPS), sigue apostando por espironolactona como fármaco de elección y como alternativa, eplerenona, en pacientes que no la toleren o en los que esté contraindicada. Y apunta un interesante dato: posiblemente el EMPHASIS-HF tenga la virtud de dejarnos entrever que el papel de los antagonistas de la aldosterona en la terapia cardiovascular aún no ha escrito su último capítulo. Puede ser. Mientras tanto, este estudio dará mucho que hablar en los próximos meses. El debate, queda abierto…

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