(Am Heart J) ¿Utilizamos los beta-bloqueantes, en pacientes postinfartados, a dosis infraterapéuticas?

Intensa semana ésta para todos los FAP de España que celebraremos, a partir de mañana, el 15 Congreso de la SEFAP en Zaragoza. Así pues, semana de mucho Twitter y poco blog. Pero antes de hacer las maletas, queremos dejar constancia de dos interesantes estudios. El primero de ellos ha visto la luz en la sección Online First de The Lancet y, bajo el título Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials ha tenido como objetivo evaluar los efectos del ácido acetilsalicílico en la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal en relación a la dosis utilizada, duración del tratamiento y localización del tumor. Los autores -que no contaron con financiación externa- analizaron los datos de ensayos clínicos con un mínimo de 1.000 participantes y una mediana de seguimiento de, al menos, 2,5 años. 4 estudios cumplieron los requisitos: 2 en prevención primaria de episodios vasculares (Thrombosis Prevention Trial  y British Doctors Aspirin Trial) y 2 en secundaria (Swedish Aspirin Low Dose Trial y UK-TIA Aspirin Trial). Los 4 ECA tuvieron una duración media de 6,0 años y la mediana de seguimiento fue de 18,3. Los pacientes asignados al ácido acetilsalicílico obtuvieron una reducción del riesgo de sufrir un cáncer de colon a 20 años (HR=0·76; IC95% 0·60–0·96; p=0·02) y de la mortalidad (HR=0·65, 0·48–0·88), pero no del cáncer rectal. Con estos resultados, la principal conclusión del estudio es que el AAS tomado durante varios años a dosis de, al menos, 75 mg/día redujo la incidencia a largo plazo y la mortalidad asociadas al cáncer colorrectal. Los beneficios, fueron superiores en los tumores proximales de colon que, por otra parte,  no son prevenidos de forma efectiva por los cribados con sigmoido o colonoscopia. El estudio es comentado en un artículo que con el elocuente título de Aspirin to prevent colorectal cancer: time to act? cuya lectura recomendamos: los autores señalan, de forma clara y rotunda 5 limitaciones importantes que nos deberían hacer reflexionar antes de tomar en consideración sus conclusiones. Eso, sin olvidar que no hay ensayos clínicos ad hoc que hayan estudiado el efecto del ácido acetilsalicílico en esta importante indicación.

El segundo estudio ha salido publicado en el American Heart Journal con el título β-Blocker use following myocardial infarction: Low prevalence of evidence-based dosing y ha tenido como objetivo determinar si las iniciativas basadas en la evidencia para incrementar el uso de beta-bloqueantes al alta, han tenido algún impacto en la infradosificación de estos medicamentos. Objetivo cinco estrellas que va mucho más allá de la determinación del coeficiente beneficio/riesgo de un fármaco o las habituales trifulcas sobre la selección, para adentrarse en el inhóspito mundo de la adecuación. Ponte el salacot y exploremos juntos su contenido…

Método: la investigación se realizó con los datos del estudio PACE-MI, ensayo clínico aleatorizado que evaluó si el tratamiento con betabloqueantes,  en pacientes a los que se les había implantado un marcapasos tras un IAM, pero con una bradicardia que contraindicaba dicho tratamiento, mejoraba la supervivencia. Dicho estudio contó con un registro en el que de forma prospectiva se reclutaron todos los pacientes que, de forma consecutiva, sufrieron un IAM (n=1.971; 70,8% varones; edad media: 63,9 años; 48,2% sufrieron IAM con elevación del segmento ST; ver tabla 1) entre agosto de 2.007 y julio de 2.008. En dicho registro, se evaluó la dosis de beta-bloqueantes administrada al alta -tras el IAM- y a las 3 semanas. Asimismo, se evaluaron los predictores clínicos de la infradosificación con beta-bloqueantes.

Resultados: se utilizaron beta-bloqueantes al alta en el 93,2% de los pacientes postinfartados (fundamentalmente metoprolol y carvedilol) . De ellos, el 20,1% recibió el <25% de la dosis objetivo, el 36,5% el 25% de dicha dosis, el 26,4% una dosis entre el 26 y el 50% de la dosis indicada y el 17%, >50% (ver figura 1). A las 3 semanas, no se había modificado la dosis del beta-bloqueante al 76,4%, el 11,9% la vieron disminuida y el 11,6% incrementada. Los predictores de infradosificación fueron: no padecer HTA, ser sometido a una intervención coronaria percutánea, una edad avanzada y no estar tratado con un IECA.

Conclusión de los autores: entre los pacientes que han sufrido un IAM, la infradosificación de los beta-bloqueantes tiene una elevada prevalencia, lo que representa una importante área de mejora de la atención que reciben este tipo de pacientes.

Fuente de financiación: National Heart, Lung, and Blood Institute

Comentario: hoy han pasado por la Sala de lectura dos estudios bien distintos. En el primero, hemos visto que la somera lectura de sus resultados puede incitarnos a utilizar el AAS en la profilaxis de los tumores colorrectales. No obstante, la lectura crítica del estudio efectuada por los autores del comentario que lo acompaña rompe, a nuestro entender, el encanto de sus prometedores resultados y nos aconseja cautela a la hora de invertir nuestros esfuerzos en un tratamiento que no tiene, según nuestro criterio, el suficiente respaldo evidencial.

El segundo de los estudios analiza el impacto de las intervenciones realizadas para fomentar el uso de los beta-bloqueantes en pacientes postIAM. De nuevo una lectura superficial podría llevarnos a una conclusión errónea: más del 90% de los pacientes salen del hospital con su tratamiento. Pero el análisis de las dosis nos debe hacer reflexionar sobre cuál es el sentido de esta prescripción  si se pautan dosis infraterapéuticas que, como se apunta en el artículo, no han demostrado ser efectivas.

Después de leer estos estudios podemos concluir dos cosas: en primer lugar, que nada es lo que parece. Por ello, es una buena costumbre leernos a fondo los estudios que nos interesen y, a ser posible, los comentarios que hacen los expertos de sus resultados (editoriales, cartas al director…) antes de dejarnos llevar por las entusiastas conclusiones que -muchas veces- presentan sus abstracts. En segundo, es muy importante analizar desde una perspectiva crítica nuestra práctica clínica y actuar en consecuencia. Detectar que nuestros infartados no tienen el tratamiento adecuado o que las dosis no son las idóneas no es ningún un desdoro. El problema viene cuando nosotros, por la causa que sea, no somos parte de la solución. Decía Oscar Wilde que el deber es lo que esperamos que hagan los demás. Pero claro, los demás también esperan que nosotros cumplamos, en la medida de nuestras posibilidades, con el nuestro.

Y terminamos. Como el resto de la semana no habrá nuevas lecturas en nuestra/vuestra Sala, os dejamos con el primer capítulo de La niña repelente cuyos diálogos posiblemente tus hijos -si es el caso- se sepan de memoria y que ha hecho famosa, gracias a las cosas de la internés y el yutú, a esta niña irreverente que es capaz de decirle a su padre una frase que ya ha dado varias veces la vuelta al ciberespacio: me voy a hablar con mamá que es la inteligente del matrimonio. Feliz semana a todos. En YouTube, mucho más, claro.

 

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