Hace unos días, hablando del papel de las estatinas en prevención primaria, pudimos comprobar que hay revisiones sistemáticas que, partiendo de una misma pregunta de investigación, llegan a conclusiones totalmente opuestas. A algunos, esto les parecerá poco razonable. Y los más escépticos pensarán que esto era lo que nos faltaba: podemos encontrar evidencias de primer nivel con una conclusión y la contraria. Pero no tan deprisa. Como suele pasar con todo, hay revisiones sistemáticas cuya calidad metodológica es intachable y otras cuya lectura hace sospechar que estamos ante un arma de confusión masiva para apuntalar determinadas recomendaciones. Para distinguir unas y otras, tenemos herramientas como PRISMA (acrónimo de Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses) evolución del conocido QUORUM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses) publicado en 1.999. PRISMA, que cuenta en Internet con sitio propio, fue publicado en PLoS Medicine (y en el BMJ, Annals…), revista de difusión libre en cuyas páginas también apareció un artículo explicando la necesidad de dejar atrás al QUORUM y los aspectos metodológicos de su elaboración. Esta semana han visto por fin la luz dos artículos de Medicina Clínica que llevaban disponibles on line desde el 5 de marzo y el 11 de mayo, respectivamente. El primero, es un artículo especial titulado Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis y el segundo, un editorial cuyo título invita a la reflexión: Revisiones sistemáticas y metaanálisis: la responsabilidad de los autores, revisores, editores y patrocinadores. Aprovecharemos estos dos artículos de lujo (por su autoría, por la claridad de su exposición, por su contenido…) para ampliar un poco nuestros conocimientos del PRISMA. Y en español. O sea, no hay excusas. Vamos a ello…

El primero de los artículos, firmado por Gerard Urrútia y Xavier Bonfill parte de la aparición del QUORUM para narrar el desarrollo del PRISMA, sus diferencias con el anterior (tabla 2) y los aspectos novedosos que recoge. Si QUORUM nació como un check list con 18 recomendaciones que autores y editores de las revistas debían de cumplir para mejorar la calidad de las publicaciones de revisiones sistemáticas y meta-análisis, el PRISMA eleva el número de aquéllas a 27, incorpora la terminología utilizada por la colaboración Cochrane en su célebra Manual para revisores y viene acompañada de un documento metodológico que explica -como hemos visto más arriba- su desarrollo. Los 27 item del PRISMA vienen recogidos en la tabla 1. Algunos, como que el título del artículo especifique que estamos ante una revisión sistemática o meta-análisis o que incluya un resumen con los apartados de todos conocidos, parecen obvios. Otros -como que se especifiquen los criterios de elegibilidad de los estudios incluidos, el proceso de selección realizado, los riesgos de sesgos que amenazan la solidez de sus resultados, o que se describan las fuentes de financiación y otro tipo de apoyos recibidos y el rol de los financiadores- son harina de otro costal.

El editorial viene firmado por David Moher y Alessandro Liberati dos auténticos pesos pesados de la MBE que nos dan claves muy importantes sobre la trascendencia del PRISMA. Como ellos mismos afirman el potencial de las revisiones sistemáticas podría perderse si, además de diseñarse y conducirse con propiedad, no reportasen de forma completa y transparente su metodología. Para continuar subrayando que a muchas publicaciones les falta claridad, transparencia y una descripción completa de cómo los autores llevaron a cabo su investigación. Moher y Liberati, nos recuerdan la importancia de este tipo de estudios: muchas guías clínicas utilizan los resultados de una revisión sistemática como punto de partida, para concluir pidiendo a los directores de las revistas científicas que integren este sencillo cuestionario por motivos prácticos y éticos: los editores deben adoptar todos los pasos razonables para garantizar la calidad del material que publican.

Comentario: desde hace algunos años, a cualquier cosa se le llama guía de práctica clínica o revisión sistemática. Y cualquier cosa que se denomine guía de práctica clínica o revisión sistemática, es susceptible de ser publicada. Pero lo peor de este asunto es que el lector incauto tome las conclusiones de estos documentos y las canonice en el altar de las verdades verdaderas. Los más escépticos (o más apaleados por la triste realidad) sabemos que debajo de cada piedra puede esconderse un alacrán. Por tanto, se recomienda levantarlas con cuidado, ayudándose de un palito. Palitos que nos ayudan en nuestro quehacer diario son el instrumento Agree, para cuando leemos guías de práctica clínica, el CONSORT, si se trata de ensayos clínicos y el PRISMA, para revisiones sistemáticas y meta-análisis. Hay más herramientas, puesto que hay más tipos de estudios y conviene conocerlas y utilizarlas. Todo esto sería más fácil si los directores de las revistas impusieran a sus revisores la obligatoriedad de incluir estos listados de comprobación y, como piden Moher y Liberati, publicarlos como parte del original. Pero muchos no están por la labor. Incluso hay algunos, como el de Medicina Clínica, que osan tener en el cajón del apartado on line de la revista, nada menos que 6 meses, artículos tan relevantes para los clínicos, gestores, investigadores y pacientes, como éstos. Pero, querido lector, como decía Mafalda: lo urgente, no deja tiempo para lo importante.