(Lancet) ¿Prevenir la DM2 con fármacos o medicalizar a más población?

Se ha publicado en la sección Online First de The Lancet un estudio titulado Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study que ha tenido como objetivo determinar si la combinación de dos antidiabéticos orales a bajas dosis (rosiglitazona y metformina), previene la DM2 en personas con riesgo de padecer esta enfermedad. El estudio es atractivo desde una óptica puramente farmacológica (dos fármacos con un mecanismo de acción complementario y administrados a bajas dosis para minimizar las reacciones adversas) y clínica (su objetivo es prevenir la denominada epidemia del s.XXI). Además tiene el morbo añadido de ver otra vez a rosiglitazona en liza, en un nuevo esfuerzo de su patrocinador por hacer olvidar problemas pretéritos. ¿Lo habrá conseguido? ¿estaremos ante un ensayo revolucionario o ante un intento de reposicionar un producto en el mercado? Para responder a estas preguntas, hay que destripar primero el estudio. Vamos a ello…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (se describe cómo se hizo la aleatorización) , doble ciego (se describe cómo se hizo el enmascaramiento), realizado en Canadá. En el estudio participaron 207 pacientes con una edad entre 30-75 años (18-75 si eran canadienses nativos) con una tolerancia a la glucosa alterada, que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo intervención, tratado con una combinación de rosiglitazona (2 mg) y metformina (500 mg),  -administradas en una misma cápsula- 2 veces al día o placebo, durante una mediana de 3,9 años.  Además de la medicación, los participantes en el estudio recibieron intervenciones para modificar su estilo de vida. Para participar en el cribado inicial (un test de tolerancia oral a la glucosa), los pacientes debían tener al menos un factor de riesgo de DM2 (se describen). El criterio de inclusión más relevante, es el diagnóstico de tolerancia alterada a la glucosa, definida por una glucemia en ayunas ≥126 mg/dL y una glucemia ≥140 y <200 mg/dL tras una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. De los 992 participantes en el cribado inicial , finalmente se aleatorizaron 207 (el 20,87%; el 22,89% si excluimos a los 88 diabéticos que se detectaron, lo que da idea de la validez externa). La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de DM2, mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa >200 mg/dl o dos glucemias en ayunas ≥126 mg/dl. Análisis por intención de tratar.

Resultados: el cumplimiento terapéutico fue del 78% en el grupo tratamiento y del 81% en el grupo control. Se diagnosticaron menos casos de DM2 en el grupo tratamiento (14%) que en el tratado con placebo (39%; p<0,0001). La RRR fue del 66% (IC95% 41-80) y la RAR del 26% (IC95% 14-37; NNT≈4). La sensibilidad a la insulina disminuyó al final del estudio en el grupo placebo y permaneció sin cambios en el grupo tratado con antidiabéticos orales. Los efectos adversos más relevantes en el grupo tratamiento vs el placebo fueron diarrea, dolor abdominal y flatulencia (tabla 4). No hay información de interés en relación a IAM, ICC o fracturas (tabla 2).

Conclusión de los autores: el tratamiento combinado con rosiglitazona y metformina a bajas dosis ha sido de gran efectividad en la prevención de la DM2 en pacientes con una tolerancia alterada a la glucosa, con una baja incidencia de reacciones adversas clínicamente relevantes.

Fuente de financiación: GlaxoSmithKline

Comentario: en uno de nuestros últimos post hicimos referencia a las diapositivas que el SIGN había publicado en su página web y que estarán disponibles hasta el día 8. Son las utilizadas para la presentación de la GPC sobre obesidad, de lectura más que recomendada. En las 276 diapos podemos encontrar una vastísima información de la que vamos a extractar algunas perlas: por ejemplo, está demostrado que una mísera disminución del peso del 5% disminuye la mortalidad por cualquier causa en un diabético o mejora la función pulmonar en un asmático. Un IMC por encima de 25 dispara el riesgo de padecer diabetes. En España, sin llegar a los extremos de Grecia o Escocia, las personas con sobrepeso u obesas son más del 50% de la población, masculina o femenina. Estamos a la cabeza de Europa en lo que a sobrepreso u obesidad infantil se refiere (más del 30% de la población infantil afectada). Y así podríamos seguir ad libitum. Que la DM2 y sus complicaciones son un problema de Salud Pública, nadie lo discute. Que es consecuencia lógica de nuestros funestos hábitos de vida, tampoco. Ahora estamos en la etapa de cómo arreglamos el desaguisado que se nos viene encima: una población gorda (eufemismos, fuera) y enferma. Los autores del estudio nos proponen su interesada receta: dar dos fármacos a bajas dosis para prevenir la diabetes. Pero lejos de parecernos la solución, nos parece un parche más: elige de tu repertorio esos zapatos tan bonitos, pero que tanto daño te hacen. Póntelos alrevés, el izquierdo en el derecho y vicecersa. Cuando no puedas aguantar el dolor no te los quites: tómate tu analgésico favorito. Te aliviará. Sin duda. Pero estaremos lejos de atajar la causa de tu estúpido dolor. Algo así pasa con este estudio. A pesar de como acertadamente dice el editorialista tiene algunas limitaciones (por ejemplo, falta una rama con dosis elevadas de fármacos, combinadas o no) a lo que añadimos la falta de una intervención sobre los hábitos de vida feroz para quien tiene un IMC de treinta y tantos (ver características de los participantes) y que no se investigan variables de resultado orientadas al paciente, su presentación -hay que reconocerlo- es irreprochable desde un punto de vista metodológico. Después de leerlo con atención nos parece un serio intento de reposicionar un fármaco tan denostado como rosiglitazona (cobijado a la buena sombra de metformina) en una indicación-bomba: la prevención de la DM2. No obstante lo anterior, los resultados son interesantes y abren otra vía para atajar, en circunstancias muy concretas, la epidemia que nos está matando. Eso sí, con un riesgo evidente -no lo olvidemos-de medicalizar de forma innecesaria a un sector importante de la población. El analgésico es, por tanto, bienvenido. Pero por favor, deja de hacer tonterías y ponte esos zapatos como dios manda…

3 comentarios

  1. O simplemente cambia de zapato…allí esta la mejor perla. Es cierto que podría tener beneficios bajo ciertas circunstancias y en determinados pacientes, pero vayamos al origen de todo lo básico ….cambiemos nuestro estilo de vida y enseñemosle a nuestros hijos y aprendamos nosotros mismos que una buena alimentación es fundamental.

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    • Hola, Liliana y gracias por tu comentario.
      Pues sí, esa sería la moraleja de este cuento: hay que modificar los hábitos de vida (los zapatos). Y si no trabajamos en esa línea (ardua tarea en la que tendremos en frente a la industria alimentaria, otra que tal…) lo demás implicará medicalizar sin mucho sentido. Y lo que tú apuntas de nuestros hijos es fundamental: la dieta, el ejercicio físico y que no caigan en las garras del tabaquismo. Por su salud. A ver de qué somos capaces, pero de momento, los datos son muy preocupantes.
      Un saludo.

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