El National Prescribing Centre ha publicado en su página web una nueva edición de su boletín estrella, el MeReC Bulletín que, en esta ocasión, con el título Angiontensin-II receptor antagonists what is the evidence for their place en therapy? entra al fondo de la cuestión de un asunto que ha sido centro de una gran polémica en los últimos años: ¿cuál es el lugar en la terapéutica de IECA y ARA-II, en base a la evidencia existente actualmente? Tema sin duda, de gran interés, al que le queremos prestar una especial atención.

Introducción Los antihipertensivos del ERA incluyen los IECA, los ARA-II y los inhibidores directos de la renina (con un único representante, aliskirén). Los dos primeros subgrupos terapéuticos se utilizancomo antihipertensivos, pero también en pacientes postIAM, ICC, o diabéticos con enfermedad renal crónica. Para determinar el lugar en la terapéutica de IECA y ARA-II en estas indicaciones, debemos tener en cuenta 4 aspectos: seguridad, eficacia, adecuación y coste. Los dos primeros criterios son prioritarios y, en caso de que no haya diferencias significativas entre ellos, se pasan a valorar los relacionados con el paciente (adecuación) y los costes. Sabemos que algunos profesionales sanitarios (no sólo médicos) se resisten a hablar de dinero cuando la salud de los pacientes está en juego. Pero en el entorno de un sistema sanitario público, como el que disfrutamos en España y en la crítica coyuntura que padecemos, es una irresponsabilidad no tener en cuenta los costes de nuestras decisiones, amén de que una visión paternalista de la Medicina perjudica a los pacientes y atenta contra el principio de Justicia.

¿Por qué son los IECA de elección en todas las indicaciones? Actualmente no sólo no existe evidencia de que los ARA-II sean más eficaces que los IECA, sino que es posible que sean menos efectivos en la reducción de algunos eventos cardiovasculares (ver tabla 3). Para los más curiosos, dejamos aquí una revisión no sistemática que publicamos en 2.007 en la revista de la SEFAP sobre este tema, que puede ser útil para ilustrar esta afirmación. La evidencia que respalda los IECA es robusta: han demostrado, frente a placebo, su eficacia sobre variables de resultado clínicas orientadas al paciente,  (disminución de la morbimortalidad) en HTA, ICC y cardiopatías isquémicas estables. Por su parte, la evidencia de la reducción de los episodios cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa -frente a placebo- de los ARA-II es menos consistente. ¿Y la eficacia comparada? Cuando IECA y ARA-II han sido comparados en ICC y cardiopatías isquémicas, no se han encontrado diferencias clínicamente significativas entre ambos.

¿Y qué hay de la tos? El mayor beneficio de los ARA-II sobre los IECA es que producen menos tos (aunque también producen tos: en el ONTARGET, telmisartán vs ramipril, NNH=32 en 56 meses). No obstante, el problema de la tos ha sido magnificado. Los números cantan: en los ensayos clínicos controlados, la tasa de abandonos del tratamiento con IECA por la tos ronda el 10% (4,2% en el ONTARGET). Algunos pueden pensar que los ensayos clínicos no son la herramienta idónea para estudiar la magnitud de este fenómeno y que los datos procedentes de estudios observacionales son más fiables. Pues bien, en los estudios observacionales, de gran utilidad para analizar la seguridad de los medicamentos, la tasa de tos disminuye hasta el 2%. Además, en términos de adecuación, los ARA-II no son superiores a los IECA ni en relación al régimen posológico o las necesidades de seguimiento

¿Cuándo utilizar IECA y ARA-II combinados? El uso combinado de estos fármacos se basa en la teoría de que se produciría una bloqueo más completo del eje renina-angiotensina, lo que produciría un beneficio terapéutico adicional en HTA, ICC y enfermedad renal. En relación a este tema, el ONTARGET ha abierto los ojos a muchos clínicos, seducidos por los cantos de sirena de las variables subrogadas, orientadas a la enfermedad (presión arterial, albuminuria), cuando lo que al paciente le importa son las variables de tipo clínico (morbimortalidad cardiovascular o progresión hacia la enfermedad renal terminal). Con la evidencia actual, hay que hacer un uso muy juicioso y selecto de esta combinación: ni en postIAM ni en enfermedad renal crónica hay base para su uso rutinario y podría ser una opción en ICC sólo para determinados pacientes.

¿Cuál es la prescripción esperada de ARA-II y cuál la real? Una vez llegado a este punto, es necesario afirmar de forma rotunda que los ARA-II son una alternativa a los IECA cuando éstos estén contraindicados o el paciente no los tolere, en todas las indicaciones. Con esta premisa, la inmensa mayoría de las prescripciones de antihipertensivos del ERA deberían ser  de un IECA (según los expertos, aproximadamente un 80%). En Inglaterra, los médicos de atención primaria tienen una tasa de prescripción de IECA del 70% (ver la figura 2). En España la situación es, lamentablemente, mucho peor con tasas de prescrión inferiores al 50%, como promedio, lo que puede dar una idea de la tasa de prescripción de algunos equipos y de algunos profesionales.

Como colofón Los ARA-II han sido fármacos en los que la industria farmacéutica ha invertido muchos recursos, tanto en investigación como en promoción. A pesar de ello, el análisis desapasionado de la evidencia actual no permite situarlos como una alternativa terapéutica ni más segura, ni más eficaz, ni más adecuada, que los IECA. Y sí mucho más cara, lo que ha provocado un gasto sanitario innecesario. Los datos de prescripción de IECA y ARA-II en España, contrastados con los otros países, nos hacen ver el larguísimo camino que nos queda por recorrer antes de que la MBE cale en todos los profesionales sanitarios y hagamos la selección de medicamentos basados en los criterios de uso adecuado que nos propone la Organización Mundial de la Salud. Lejos de estos postulados, seguimos bailando al son de los argumentos promocionales y la propaganda. ¿Se ha avanzado en los últimos años? Sin duda, muchísimo. Sólo hay que darse una vuelta por la blogosfera sanitaria para verlo. Pero dejemos de mirarnos el ombligo y pongámonos manos a la obra: la mayoría de nuestros compañeros, siguen bebiendo en fuentes de información muy contaminadas.