(BMJ) Tratamiento con prednisolona para asma infantil iniciado por los padres: beneficios discretos, riesgos ciertos

Se ha publicado en el apartado Research de la página web del British Medical Journal un estudio que con el título Parent initiated prednisolone for acute asthma in children of school age: randomised controlled crossover trial, ha tenido como objetivo responder a la siguiente pregunta de investigación ¿cuál es la eficacia, en las crisis asmáticas en niños en edad escolar, de un tratamiento corto con prednisolona oral iniciado por los padres? Con esta cuestión como excusa, aprovecharemos para repasar la evidencia sobre el tratamiento de las crisis asmáticas infantiles y ordenar un poco las ideas. ¿Nos acompañas?

Metodología: ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Diseño cruzado en los que se aleatorizaron los episodios de asma (no los participantes) a una de las 4 siguientes secuencias de tratamiento (ABAB, ABBA, BAAB o BABA, donde A es prednisolona, 1 mg/kg/día y B, placebo. Se describen el procedimiento de lavado entre tratamientos. Cada episodio de asma agudo fue tratado siguiendo la secuencia preespecificada. No se describe la aleatorización. Sí el enmascaramiento. La población del estudio (n=230) fueron niños de entre 5-12 años con historial de episodios recurrentes de crisis de asma (4 ó más episodios que requirieron broncodilatadores durante al menos 24 horas en los últimos 12 meses). La variable de resultado principal fue la puntuación media en una escala de síntomas diurnos en 7 días. La variable de resultado secundaria fue la puntuación media en una escala de síntomas nocturnos en 7 días, el uso de recursos sanitarios y el absentismo escolar. El estudio es unicéntrico, centralizado en un hospital, pero con pacientes ambulatorios.

Resultados: durante los 3 años de seguimiento (2.005-2.008), 131 participantes sufrieron 308 episodios de asma agudo. 155 fueron tratados con prednisolona y 153 con placebo. La puntuación media de los síntomas diurnos fue un 15% inferior en los episodios tratados con prednisolona vs los tratados con placebo (razón de medias geométricas 0,85; IC95% 0,74-0,98). El tratamiento con prednisolona se asoció también con una disminución del 16% en la puntuación media de los síntomas nocturnos. También se disminuyó el riesgo de necesitar asistencia sanitaria y el absentismo escolar (resultados completos en tablas 3 y 4).

Conclusión de los autores: un tratamiento corto con prednisolona oral, iniciado por los padres cuando su hijo sufre un ataque agudo de asma, puede reducir los síntomas, la necesidad de atención sanitaria y el absentismo escolar. Sin embargo, los modestos beneficios obtenidos con esta estrategia terapéutica pueden ser contrarrestados por los potenciales efectos adversos asociados al uso repetido de un corticoide oral.

Fuente de financiación: Jack Brockhoff Foundation, Murdoch Childrens Research Institute y National Health and Medical Research Council of Australia

Comentario: para hacernos una idea de cuál es la evidencia actual en el tema que nos ocupa, hemos recurrido a GuíaSalud, donde se han seleccionado 3 guías de práctica clínica sobre asma: la Guía de Práctica Clínica sobre Asma elaborada por el Osakidetza, la titulada Guies de Pràctica Clinica. Asma infantil, editada por el Institut Català de la Salut y la GEMA 2009, publicada por las principales sociedades científicas implicadas en esta patología y el Foro Español de Pacientes. La primera la descartamos porque no consta la fecha de publicación. Rebuscando en la bibliografía y por el depósito legal, intuimos que es de 2.005. Y 5 años para una GPC basada en la evidencia, nos parecen demasiados. La segunda también la descartamos por estar íntegramente en catalán y sólo en catalán. ¿Algo que objetar? Dos cosas: que los que no sabemos catalán (por desgracia, dicho sea de paso) sólo podemos leerla haciendo un ímprobo esfuerzo que no nos merecemos. Perspectiva miope que dificulta la difusión del conocimiento. Y dicho sea de paso, una falta de consideración para Iberoamérica, de donde proceden la inmensa mayoría de los lectores, no lo olvidemos, de todo lo que se escribe a este lado del Atlántico.

Nos quedamos pues, con la GEMA 2009, guía que no hemos evaluado Agree en mano pero que tiene, a vuelapluma, muchos de los ingredientes de una GPC de calidad. En la página 75, podemos leer que  “los glucocorticoides han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente, siendo la vía oral la de elección frente a la endovenosa. Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves, y en las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida (necesidad de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta antes de 4 horas) o el niño tiene antecedentes de crisis graves.” El uso precoz (en las 3 primeras horas) es clave, por lo que adiestrar a los padres para que sean ellos los que inicien el tratamiento con corticoides orales cuando comienza la crisis parece una interesante estrategia. No obstante lo anterior, el uso continuado de los corticoides puede tener efectos adversos graves a largo plazo en el niño y dicha estrategia puede provocar un sobreuso de este tipo de medicación. ¿Merece la pena el riesgo? A la vista de los resultados del estudio, no, con matices. Así, las ventajas, aunque estadísticamente significativas, tienen poca relevancia clínica -como los autores reconocen-. Por ejemplo, necesitamos tratar 25 episodios con corticoides orales para evitar un ingreso hospitalario (con un intervalo de confianza que va desde 10,7 hasta ). Ante resultados tan discretos y riesgos tan ciertos, ¿qué hacer? Nos inclinamos por reservar esta estrategia para padres (tutores, cuidadores) muy motivados, con un elevado conocimiento de la enfermedad y un seguimiento clínico riguroso que prevenga un uso inadecuado de estos medicamentos. Y para personal sanitario dispuesto a formar, seguir, motivar y tomar las decisiones de forma compartida con sus pacientes. Por último, queremos destacar que en un tercio de los casos se utilizaron dosis altas de salbutamol (1200 μg) de forma segura, evitando el uso de corticoides. Una recomendación, que como dice el editorial que comenta el artículo, sigue rechinando en el oído de muchos clínicos.

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