(Cochrane) Uso de antibióticos en pacientes adultos con NAC

La Universidad de McMaster y el BMJ Group tienen una alianza estratégica (o joint venture, como les gusta decir algunos) que se denomina EvidenceUpdates. Esto funciona así: el BMJ Group pone la infraestructura y la Universidad el conocimiento a través del McMaster PLUS, que es un sistema de alertas mediante correo electrónico que consta de una base de datos con evidencia de gran calidad, que da muchas pistas sobre lo más relevante que se va publicando (revisan 120 fuentes primarias). El registro es gratuito y te envían regularmente correos con publicaciones de interés, en función del perfil que introducido. Por cierto, que no se nos olvide señalar que el McMaster PLUS es un proyecto integrado en el HIRU (Health Information Research Unit) cuya página web bien merece echar el ancla un buen rato.

En el último correo que hemos recibido de EvidenceUpdates nos anunciaban la publicación de una revisión de The Cochrane Collaboration titulada Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients, que es el objeto de nuestro comentario. Como sabéis, la neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad frecuente que afecta fundamentalmente a los ancianos. La piedra angular del tratamiento son los antibióticos, pero su uso se asocia a la aparición de resistencias y efectos adversos graves. El principal área de incertidumbre en el tratamiento de la NAC pivota sobre la eficacia de las distintas alternativas terapéuticas. Con el objetivo de dar respuesta a los interrogantes planteados y orientar a los clínicos en el diseño de la estrategia más adecuada en cada caso, se diseñó esta revisión sistemática, centrada en pacientes ambulatorios mayores de 12 años.

Antes de continuar, hemos de contar que bicheando en La Biblioteca Cochrane Plus para ver qué había publicado sobre este tema, nos topamos con una revisión de idéntico nombre y autores. Este documento, está traducido al español y disponible en versión completa, a diferencia del anterior, del que sólo podemos leer el resumen. O dicho de otra forma, esta revisión sistemática es la actualización de otra realizada en 2.004. La revisión original incluyó 3 ECA (n=622) de una calidad metodológica variable. Los resultados no mostraron diferencias significativas en términos de eficacia entre los distintos antibióticos incluidos, aunque sí en términos de reacciones adversas.

La revisión actual incluyó 6 ECA, de buena calidad en general, que evaluaron 5 parejas de antibióticos (n=1.857). De nuevo, los autores concluyeron que no había diferencias significativas en lo que a eficacia se refiere. Con estos resultados, los autores concluyen que la evidencia actualmente disponible es insuficiente para formular recomendaciones para la selección de antibióticos en la NAC en pacientes ambulatorios adultos. Esto se debe, fundamentalmente, a que la agregación de los datos estuvo limitada por el escaso número de estudios que evaluaron la misma pareja de antibióticos. No obstante, los estudios no revelaron la existencia de diferencias de eficacia significativas, ni entre fármacos ni entre familias de antibióticos.

¿Y qué dicen las guías de práctica clínica de este tema? Para averiguarlo, hemos hecho una búsqueda en Trip Database, donde utilizamos como palabra clave community acquired pneumonia. De las 350 referencias que nos devuelve el buscador, nos quedamos con las de color verde, esto es, las evidence-based synopsis (36 citas), las systematic review (32) y las guidelines (45) porque son las que nos proporcionan la evidencia de mayor calidad. Y de ellas, vamos a comentar una, por su actualidad (se publicó hace apenas mes y medio) y la relevancia de su patrocinador (The British Thoracic Society). De esta guía, el NPCi (una ve más, al remate) ha hecho un acertado resumen cuya lectura recomendamos. En relación a la farmacoterapia, sólo dos apuntes breves: la guía nos advierte sobre el uso de levofloxacino y moxifloxacino y selecciona, como primera opción de tratamiento, la amoxicilina 500 mg ter in die, siendo doxiciclina y claritromicina dos buenas alternativas.

Estas recomendaciones, requieren poco comentario: en los últimos 10-15 años hemos asistido a la comercialización de numerosos antimicrobianos, lo que ha imprimido una gran presión promocional a su prescripción. Sin duda alguna, dicha presión ha sido fructífera, como atestiguan los perfiles de prescripción, en un grupo de medicamentos cuyo uso tiene un gran impacto ecológico. Si hay un subgrupo terapéutico que necesita recomendaciones de uso basadas en la evidencia (por ejemplo, en la evidencia de los patrones de resistencia local), lejos de la promoción y los cantos de sirena de la propaganda, es el de los antimicrobianos. Si no disponemos de dichos patrones, además de quejarnos amargamente, podemos comenzar a trabajar para obtenerlos. Y mientras tanto, la evidencia es clara: los ensayos clínicos no muestran diferencias en términos de eficacia entre los distintos antibióticos y esta guía, de muchos quilates, apuesta por la amoxicilina 500 mg c/8 h. En fin, con todo lo que ha llovido, resulta que no hay nada nuevo bajo el Sol.

Feliz domingo a todos. Yo sigo con Fito Cabrales en el mp3 … después de tanto tiempo aprendí que hay cosas que es mejor no aprender… Y así es.

2 comments

  1. Excelente comentario.
    solo me queda como duda que tan valioso es lo que dices como lo que callas, por ejemplo, ¿ Por que otras guías llegan a la conclusión de que si hay superioridad de unos antibióticos frente a otros? hasta el punto de recomendad con cierta vehemencia el uso de eso nuevos antibióticos

    Saludos y sigue así con el blog que cada día es mejor

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  2. Gracias, Rafa.
    Evidentemente, los intereses económicos se cruzan una vez más en nuestro camino. Hay guías, como tú comentas, para “todos los gustos”. También es verdad que hoy día tenemos la mala costumbre de llamar guía a cualquier cosa.
    Pero la evidencia, una vez más, es terca. Y cuando se apaga el ruido de la música promocional, siguen sonando los clásicos de siempre… por ejemplo… Let it be.

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