La semana pasada, la OMS publicaba en su página web un documento titulado WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses, que recomendamos tener a mano y que, en lo referente al uso de los antivirales en niños, dice literalmente «La reciente publicación de dos revisiones clínicas ha suscitado algunas dudas con respecto a la conveniencia de administrar antivíricos a los niños. Ambas revisiones se basaron en datos que fueron considerados por la OMS y su cuadro de expertos al preparar las directrices actuales y se reflejan plenamente en sus recomendaciones. La OMS recomienda la pronta administración de antivíricos a los niños aquejados de una gripe grave o que empeora, así como a los que presentan riesgo de sufrir una gripe más grave o complicada. La recomendación se refiere en particular a los niños menores de 5 años, pues a esta edad existe un riesgo mayor de padecer una gripe más grave. Los niños mayores de 5 años y que por lo demás están sanos, no necesitan el tratamiento con antivíricos a menos que la gripe persista o empeore». No obstante lo anterior, en la recomendación nº 4 (página 6, pues el documento está paginado a partir de la página 19 ¿?) se afirma que «Patients in ʹat‐risk’ groups, with uncomplicated illness due to influenza virus infection, should be treated with oseltamivir or zanamivir. Treatment should be initiated as soon as possible following onset of illness. (Strong recommendation, very low quality evidence)». Es decir, se reconoce que esta recomendación no tiene una base científica sólida que la sustente, como han criticado en el blog de Pediatría Basada en Pruebas. Estos autores, hacen alusión a los posibles intereses que rodean todo lo concerniente a la pandemia (ojo a la declaración de intereses pág. 42, que no tiene desperdicio). Pero no nos vamos a entretener con esto (a quien le interese los aspectos más truculentos de la discusión, le recomendamos que vea el polémico vídeo de YouTube titulado Operación pandemia) sino que, para tener todos los elementos de juicio, vamos a ver qué evidencias (como dice la propia OMS, de pésima calidad) respaldan la recomendación anterior. En primer lugar, llama la atención que la bibliografía no esté inserta en el texto (a cualquiera de nosotros un documento presentado así nos lo hubieran tirado a la cabeza los revisores de cualquier revista seria) con lo cual es harto difícil seguirle la pista a las recomendaciones. Más cosas sorprendentes: en el apartado Search strategy (pág. 37), se afirma que “The search strategy sought to identify relevant systematic reviews assessing the use of oseltamivir, zanamivir, amantadine and rimantadine in the treatment and prophylaxis of influenza” pero si le echamos una ojeada a la bibliografía sólo en un título aparecen los términos systematic review (que nadie se alarme y haga la siguiente prueba: utilizando el PubMed Clinical Queries, póngase neuraminidase inhibitors en el apartado Find Systematic Reviews y cotéjense los resultados -31- con la bibliografía del documento de la OMS). Pero lo extraño no es lo que está, sino lo que no está: en el material utilizado por los expertos de la OMS, no aparece una revisión de la Cochrane, que creemos es relevante, titulada Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children (Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002744) y que, amén de su objetivo (“evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento y la prevención de la infección por influenza en niños”) debe su interés a que incluyó ensayos clínicos controlados, doble ciego, en los que se comparaban los inhibidores de la neuraminidasa con placebo u otro fármaco antiviral en niños menores de 12 años. Según los autores, aquéllos son efectivos acortando la duración de la enfermedad, aunque la eficacia en niños de riesgo no ha sido demostrada. Oseltamivir es eficaz en la reducción de la incidencia de complicaciones y puede ser efectivo en la profilaxis de la gripe. Conclusiones harto generosas si nos leemos los resultados: oseltamivir y zanamivir reducen dicha duración en aproximadamente un día y medio en niños sanos con gripe confirmada. Los resultados no son estadísticamente significativos en niños asmáticos para oseltamivir y no hay datos sobre niños de riesgo. En cuanto a la prevención de la transmisión, se identificó un solo ensayo clínico. Se constató una eficacia protectora del 55% que no alcanzó significación estadística (p=0,089). En términos  de seguridad, el perfil de efectos adversos de zanamivir no fue peor que el de placebo, aunque los vómitos fueron más frecuentes en niños tratados con oseltamivir.

Otra revisión sistemática no considerada por los expertos de la OMS es la publicada recientemente en el BMJ con el título Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Se podría aducir que la búsqueda bibliográfica se realizó en mayo de 2009, pero no es de recibo que las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud se den como un documento cerrado, que no es sensible a la aparición de nuevas publicaciones relevantes. La revisión del BMJ tuvo como objetivo “evaluar los efectos de los inhibidores de la neuraminidasa olseltamivir y zanamivir en el tratamiento de la gripe estacional en niños y la prevención de la transmisión de los niños en los hogares”. Como el lector tiene acceso al documento completo nos centraremos sólo en las conclusiones del mismo:

• Oseltamivir y zanamivir acortar la mediana de duración de la gripe entre 0,5 y 1,5 días y la transmisión de la gripe en un 8%.
• El tratamiento antiviral no tiene efectos clínicamente significativos en la disminución de las exacerbaciones del asma o sobre el uso total de antibióticos. Oseltamivir aumenta el riesgo de sufrir vómitos.
• Los efectos de los antivirales en la reducción del curso de la enfermedad en niños o la prevención de complicaciones en niños en la actual pandemia de gripe A, no son conocidos pero, en base a la actual evidencia, pueden ser limitados.

Y otras más no incluidas, que no comentaremos por referirse a adultos, son la que ha visto recientemente la luz en The Lancet Infectious Diseases, con el título Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis y la publicada por la Cochrane bajo el título Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults.

Por último, recomendamos a todos los que hayáis tenido la paciencia de llegar hasta aquí, leer las cartas al BMJ (Rapid Responses) que hay publicadas hasta ahora, en relación a la revisión sistemática antes referenciada, pues arrojan bastante luz sobre este tema.

Como resumen a todo lo anterior, podemos decir que la evidencia sobre la utilidad de los antivirales en la gripe A en pediatría es muy limitada y adolece de la mezcla de tratamiento con prevención y niños de distinta edad, características y riesgo, siendo las variables de resultado estudiadas, en general, de poca relevancia clínica. A día de hoy, parece que los inhibidores de la neuraminidasa tienen una utilidad muy baja tanto en el tratamiento como en la prevención de la pandemia, lo que unido a que su uso no está exento de riesgos, hacen que la recomendación nº 4 nos parezca poco afortunada y formulada de una forma tan vaga que puede justificar el uso indiscriminado de estos medicamentos en nuestros hijos. ¿Recomendaríamos el uso de fármacos en otra patología potencialmente mortal, como lo es la gripe A, con una evidencia tan poco concluyente en términos de seguridad y eficacia? Como dice una de las cartas al BMJ, quizás en la situación actual lo más apropiado sería darle a los pacientes –en este caso, a sus padres- los profesionales sanitarios y a las autoridades sanitarias la oportunidad de leer las nuevas evidencias publicadas y tomar en cada caso las decisiones de forma conjunta.