Echando la vista atrás, hemos observado cómo cada vez es más frecuente que nos hagamos eco en Twitter de estudios observacionales. Por eso hemos decidido hacer una chuleta breve sobre este tipo de estudios, sus implicaciones, interés, limitaciones y forma de evaluarlos. Así que sin más dilación, respondemos a la primera pregunta ¿qué demonios es un estudio observacional? Y ésta es la respuesta…

¿Qué es un estudio observacional? Los estudios observacionales están definidos en la Ley de Garantías como aquéllos en los que los medicamentos se prescriben de la manera habitual, de acuerdo con las condiciones establecidas en la autorización. La asignación de un paciente a una estrategia terapéutica concreta no está decidida de antemano por el protocolo de un ensayo, sino que estará determinada por la práctica habitual de la medicina, y la decisión de prescribir un medicamento determinado estará claramente disociada de la decisión de incluir al paciente en el estudio. No se aplicará a los pacientes ninguna intervención, ya sea diagnóstica o de seguimiento, que no sea la habitual de la práctica clínica, y se utilizarán métodos epidemiológicos para el análisis de los datos recogidos. Más allá de la definición legal, podemos definir estos estudios por sus características más relevantes: en ellos, el investigador no asigna el factor de estudio, sino que observa, mide y analiza las variables de interés, sin controlar el factor. Valora y analiza lo que ocurre en su realidad sin intervenir en ella.

¿Qué tipos de estudios observacionales existen? De forma esquemática, existen estudios prospectivos de cohortes, estudios retrospectivos de casos y controles (ambos longitudinales) estudios transversales y estudios con metodología híbrida: estudios de casos y controles anidados en una cohorte y estudios de cohorte y casos. Para ver con más detalle las características, ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, te sugerimos la siguiente lectura.

¿Por qué hacer estudios observacionales? los estudios observacionales son, en relación a los ensayos clínicos, más prácticos y factibles de realizar (conllevan, generalmente, menos costes y menos complejidad logística) y se utilizan para obtener pruebas de la efectividad de un medicamento lejos de las condiciones ideales en las que se realizan los estudios experimentales. Éstos, quedan encorsetados por un protocolo rígido que incluye criterios de inclusión y de exclusión que no encontraremos en la práctica clínica cotidiana, o un abordaje terapéutico predefinido, lo que compromete su validez externa. Así mismo, los estudios observacionales permiten aflorar reacciones adversas poco frecuentes (a menudo, las más graves) que suelen escapar al escrutinio de los ensayos clínicos por cuestiones relacionadas con el tamaño muestral o la duración de la exposición. Otra utilidad de los estudios observacionales radica en obtener experiencia clínica en grupos de pacientes específicos que habitualmente suelen excluirse de los ensayos clínicos por motivos éticos o de índole práctica (niños, embarazadas, lactantes, enfermos muy ancianos o con patologías muy complejas).

Resumiendo, los estudios observacionales postcomercialización permiten hacer una aproximación a la eficacia real de los fármacos en la población general y completar el perfil de seguridad esbozado en los ensayos clínicos pivotales que, generalmente, están limitados a unos cientos o pocos de miles de pacientes, expuestos al nuevo medicamentos durante unas cuantas semanas o meses. Y todo ello, con una simplicidad metodológica inferior a la de los estudios experimentales y un menor coste.

¿Cuáles son sus limitaciones? como ocurre con los ensayos clínicos, las limitaciones de los estudios observacionales son inherentes a su diseño. Entre ellas destacan la no aleatorización previa de la muestra, lo que impide garantizar que los grupos que intentamos comparar (expuestos y no expuestos a un medicamento o práctica clínica) sean, realmente, comparables. Así, puede suceder que en un grupo haya una cantidad significativamente importante de personas más enfermas, o con un determinado factor de riesgo (o protector) sometidas a más y mejores cuidados, etc. En consecuencia, los estudios observacionales no permiten establecer causalidad, sino sólo asociación entre los factores conocidos y observados. Y no podemos excluir que haya factores desconocidos o no observados que expliquen los resultados y queden fuera de nuestro análisis. En este vídeo, Julio Basulto hablándonos de los perjuicios del consumo de alcohol cita varios ejemplos meridianamente claros. Otras limitaciones importantes las citamos en un post reciente, por lo que no nos vamos a extender.

¿Son una herramienta de marketing? A la vista de artículos como éste o éste parece claro que hay ocasiones en que la industria farmacéutica sucumbe a la tentación de utilizar los estudios observacionales para apuntalar los argumentos utilizados en la promoción de sus productos. Eso implica, por ejemplo, elevar a la categoría de causalidad lo que es sólo una asociación o espigar el contenedor de los resultados en la búsqueda de datos que refuercen la seguridad y eficacia del medicamento publicitado. Un ejemplo claro lo tenemos en este post sobre la empagliflozina. Como puedes ver, las conclusiones (de un estudio que aún no se ha publicado) son un mangazo evidencial que supera las posibilidades de un estudio observacional y se estiran hasta justificar un pretendido efecto de clase en lo referente a la eficacia. En lo relativo a los problemas de seguridad asociados a los iSGLT2 cada palo, a tenor de lo leído, tendrá que aguantar su vela.

¿Cuál es el marco regulador en España? En España existe normativa estatal y autonómica para la realización de este tipo de estudios que puedes consultar aquí. Así mismo, puedes acceder al directorio de personas de contacto en las comunidades autónomas para la recepción y trámite de estudios observacionales postcomercialización (listado de marzo 2017).

¿Cómo evaluarlos? Siguiendo la estela del éxito de la declaración CONSORT para ensayos clínicos, en 2004 se puso en marcha la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) que consiste en una lista de comprobación constituida por 22 puntos que se consideran esenciales para la comunicación adecuada de los estudios observacionales. Dicha lista fue desarrollada para ayudar a los autores a redactar este tipo de estudios, para ayudar a los editores y los revisores que consideran la posible publicación de estos artículos, y para ayudar a los lectores que evalúan de forma crítica los artículos publicados. Como existen muchos diseños observacionales, los autores se centraron en los 3 que se utilizan con mayor frecuencia en la investigación observacional analítica: de cohortes, de casos y controles y transversales. La última versión de las listas de comprobación las puedes conseguir en este enlace . Aunque la iniciativa STROBE es de las más conocidas, no es la única para evaluar estudios observacionales. Otras de gran interés son las de CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) las de los NIH (National Institutes of Health) o las del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) aunque, como puedes comprobar aquí, se han desarrollado muchas más.

Colofón En el post de hoy hemos dejado algunos apuntes sobre los estudios observacionales para los neófitos en metodología de la investigación o evaluación crítica de la literatura. Seguramente, tus conocimientos superan con creces el contenido de esta chuleta, pero quizás sea de utilidad para tus residentes, para aquéllos de tus compañeros que se enmarañan con argumentos promocionales sobre hechos que no se han demostrado de forma fehaciente en un ensayo clínico, o para ti mismo.

Quizás sea adecuado recordar que la interpretación de cualquier tipo de estudio (y los observacionales no iban a ser una excepción) requiere de una buena dosis de evaluación metodológica (para lo cual hay herramientas de gran solvencia, como hemos visto) salpimentadas con una punta de espátula de contextualización y aliñadas con unas gotas de intuición, humildad y honestidad intelectual, que pongan coto a los sesgos que llevamos adheridos de serie a las meninges y se manifiestan cada vez que tenemos que posicionarnos tras efectuar un análisis.

Tú no ves lo que eres, sino su sombra, dicen que dijo Tagore. Y en éstas estábamos cuando caímos en la cuenta que había que dejar en el blog unos apuntes sobre los, cada vez más recurrentes, estudios observacionales…